大和証券グループは柔整師の回答では信用できないから患者自筆サインか施術録を求める

大和証券グループ健保組合から返戻対象となった論拠は、療養費支給申請書の摘要欄に「施術内容回答書と支給申請書が相違した理由を被保険者または受診者に自書で記入及び署名を求める」というものであった。
患者照会に係る回答の結果「負傷箇所と施術部位に相違があります。」との理由により療養費支給申請書が返戻され、施術者が申請書の摘要欄にそれぞれ再申請理由を記載し再申請したところ、再度申請書が返戻されたのだ。
すなわち、施術者が患者照会の回答と療養費支給申請書の申請内容との相違点について疑義が生じているとする大和証券グループ健保組合からの再返戻に対しての再々請求の取組みである。このことについて以下のとおり疑義照会するとともに再申請することとした。具体的な再々申請書面は次の通りである。


返戻対象となった申請書の摘要欄に施術内容回答書と支給申請書が相違した理由を被保険者又は受診者に自筆で記入及び署名を求めることについて（再々申請）

大和証券グループ健保組合が行う患者回答の結果、「負傷箇所と施術部位に相違があります。」との理由により療養費支給申請書が返戻され、施術者が申請書の摘要欄にそれぞれ再申請理由を記載し再申請したところ、再度申請書が返戻されました。このことについて以下のとおり照会するとともに再申請致します。
貴健保組合の返戻付箋には再請求する場合の注意として「施術録または受診者ご本人の自筆で、理由、被保険者のサインの記載をお願い致します。」とされています。
貴健保組合が施術者及び施術者団体に求めていることは、保険給付を行うにあたっての健康保険法施行規則第６６条に定める申請要件にも、また、厚生労働省保険局が通知で示した「受領委任の取扱規程」にもありません。何を根拠に施術者に対し、“受診者本人の自書による理由、サインの記載”を求めるのでしょうか。根拠がわからないことを施術者が受診者や被保険者に対してお願いすることはできません。
これは本来、保険給付の適正の一環として保険者が行う業務であって、施術者に求められる作業ではありません。厚生労働省所管の健康保険法における療養費の取扱いに係る関係法規等において、その根拠があるのであれば明らかにしてください。
また、施術録の写しの添付を求められたことに関しまして、次の１から７に掲げるとおりの疑義が生じております。

１　施術録の写しを求めることができる根拠並びに当方の基本的スタンス
　保険者が療養費の支給決定に当たって施術録の写しの添付を求めることのできる厚生労働省保険局医療課長の通知上の根拠は、留意事項第6施術録について「2 地方厚生（支）局長及び都道府県知事との協定及び契約又は関係通知等により、保険者等に施術録の提示及び閲覧を求められた場合は、速やかに応じること（※複写・コピーの提出ではない）とされていますが、この規定上で留意しなければならないことは、保険者であればすべからく、どのような理由であっても施術録の提示及び閲覧ができる旨と解釈するのではなく、あくまで“地方厚生（支）局長及び都道府県知事との協定及び契約又は関係通知等により”にある条件によりその提示及び閲覧ができるということだと考えます。つまり、保険医療機関及び保険医と同程度の要件の場合であり、患者に対する守秘義務に係る取扱いは同じであると理解しています。
すなわち、受領委任の取扱いに関する受領委任の取扱規程（社団においては協定）に定めのある事項について、また、保険局長及び保険局医療課長の発出した療養費の算定基準等の療養費の支給金額に関する取扱い事項の範囲内において提示及び閲覧ができる旨の規定ではないでしょうか。
これ以外には、例えば当局が行う監査時においては、当然のことながら施術録の提示及び閲覧を求められることは了解しております。これ等に関する事項の確認のために施術録の提示及び閲覧を求められるのであれば、この通知で示されたと判断される範囲内での提示及び閲覧には、速やかに応じる用意があります。

２　個人情報保護の見地からの問題について
― 個人情報保護法に抵触しないか ―
施術録は、言うに及ばず柔道整復師が行う治療行為などの施術の実施にあたり、個人の身体的特徴や過去に罹患した病歴をはじめとした個人のプライバシーとして保護すべき情報が集約されている書面です。これを開示するにあたっては、個人情報保護法で定めのある各規定を満たしていることの確認が求められます。また、単に被保険者及び被扶養者の「患者」としての個人情報のみならず、施術を行った柔道整復師の施術内容や施術手段等の記載もあることから、施術者の治療行為としてのプライバシーをも保護しなければならない事象が生じます。
施術録等を添付しても個人情報保護法に抵触しないと貴健保組合が判断されることのご見解を求めます。
療養費を支給決定するにあたり、提示や閲覧ではなく、柔道整復師の作成した施術録の写しの添付を求めることができるとする保険者としての貴健保組合の徴求に係る法規上の根拠を明らかにしていただかなければ施術録の写しの添付はできません。
繰返しますが、柔道整復施術療養費支給申請にかかる施術録の写しの添付が、なぜ個人情報保護法上何ら問題なく、なぜ違法性を阻却できるということなのかをご指導願います。

３　施術者の知り得た守秘義務について
上記２とも関連しますが、患者の身体的特徴を含めて、施術開始前、施術中、施術終了後における問診・触診・視診など、患者さんへの一切のアプローチにより知り得た患者さん特有の様々な個人特定情報を、故もなく他言することはできません。
患者さんに施術するにあたっての知り得た情報は、他に洩らしてはならないことは、施術者である柔道整復師も医療の一端を担っていることから、医科と同様、守秘義務を負っています。
柔道整復師には柔道整復師法第１７条の２に基づく守秘義務が課せられています。さらに厚生労働省が定めた個人情報保護法に関するガイドラインには、施術録は患者の個人情報と治療の方針や処置法・治療法等施術者の大切な知的財産ともいうべきものが含まれているのです。柔道整復師の施術の方法や手技技術等を含む治療方針及び処置法並びに治療方策等の知的財産をむやみに口外できないのは当然のことなのです。
仮に、柔道整復師が法に定められた秘密を守る義務に違反したことにより患者から訴えられ、罰せられることを何をもって保証担保しているのでしょうか。
ことさら、柔道整復師には守秘義務など議論するまでもなく、保険者が施術録の記載内容を外部に持ち出させること、すなわち療養費支給申請書に施術録の写しを添付させることの正当な理由の法律根拠が果たしてあるかどうかです。　
この点についても御教示願います。

４　厚生労働省の運用通知上の取扱いについて
― 保険局長及び保険局医療課長の発出通知との関係 ―
受領委任の取扱いにより通知された受領委任の取扱規程の第3章保険施術の取扱い20（施術録の記載）によれば、柔道整復師は、受領委任に係る施術に関する施術録をその他の施術録と区別して作成し、必要な事項を記載した上で、施術が完結した日から5年間保存することとされています。また、受領委任の取扱規程第8章指導・監査38によれば、「開設者、施術管理者及び勤務する柔道整復師は、厚生（支）局長と都道府県知事が必要があると認めて施術に関して指導又は監査を行い、帳簿及び書類を検査し、説明を求め、又は報告を徴する場合は、これに応じること」との規定に基づき、厚生（支）局長と都道府県知事が行う個別指導又は監査の実施においては、当然のことながら施術録等の提示を拒むことなく、行政の指示に従っているところです。上記１でも触れましたが、当方といたしましては、留意事項第6施術録について2 にあるとおり、医師等の場合と同様に監査時においてだけ、提供が法的に認容されるものと認識しております。
すなわち、ここでは療養費支給申請書の支給決定事務にあたって、「施術録の写しの添付を求めることができる」とは記載されていません。つまり、「協定及び契約又は関係通知等による」どのような確認を行いたいのかの明快な主張を貴健保組合よりご提示いただけない以上、保険者からの一方的な依頼に基づく施術録の写しを提供することはできないものと思料します。
　
５　厚生労働省令上の要件について
療養費の支給を受けようとするときは、厚生労働省令である健康保険法施行規則第66条に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出しなければなりません。施行規則に掲げられている必要事項の記載はすべて満たした申請書により支給申請を行っているところであります。よって、厚生労働省令上は何らの不備・齟齬もありません。
次に、柔道整復施術療養費の取扱いを定めた厚生労働省保険局長通知である受領委任の取扱い及び同局医療課長通知である留意事項の関係通知において、施術録等の写しを療養費支給申請書の審査事務にあたり、提出を求めることについて考えてみます。
受領委任の取扱規程上では、保険者が療養費支給申請書の事前点検を行い、申請書に不備がある場合は、柔道整復師に返戻することと定めており（第4章 療養費の請求 26申請書の返戻）、このことから、返戻できるのはあくまで“不備返戻”であります。
法令及び関係通知では、申請にあたり、施術録等の写しの提供を義務付けられていないことから施術録等の写しが提出されなくとも“不備”ではないのです。

６　医科・歯科・薬価調剤の保険請求との対比について
　　保険医療機関が各都道府県国民健康保険団体連合会あてに診療報酬明細書（以下、「レセプト」という。）の提出をもって保険請求するにあたり、医科等のレセプトに施術録の写しの提供を求める国保審査会並びに国保の保険者はありません。実際に、保険者としても既出の２（個人情報の保護）及び３（施術者の守秘義務）に掲げた観点から、医科等のレセプトには施術録の写しの提供は求めてはいません。裁判所の命令がない以上、その提出は不可です。
柔道整復療養費は協定又は契約により現金給付でありながら、実質は医科同様の現物給付に非常に近い取扱いとなっています。
医科等のレセプトには何ら提出を求めることのない施術録の写しを、なぜ柔道整復施術療養費についてだけはその提供を求めるのかご説明ください。

７　医科本体の取り扱いに見る“カルテコピー提出の論理破綻”の実例の参考
最後に、参考までに医科本体における施術録の写しの提供が法令上においてはまったく認知されていない具体的実例をここに供します。
これは、医科の個別指導時にカルテコピーの提出を強要されたものです。埼玉県で行われた個別指導にあたり、カルテコピーの提出は法令上の根拠がなく、提出を断っても何らの不利益も生じさせることがないことが報告されています。逆に、これを提供することは患者情報の厳重な管理に反することになることの注意です（別添１及び２）。
地方厚生局によるカルテの閲覧は、被指導医にとっては個人情報の第三者への提供になります。平成25年10月22日付け厚生労働省保険局医療課医療指導監査室長から発出された「保険医療機関及び保険薬局並びに保険医及び保険薬剤師に対する個別指導における診療録等の閲覧の拒否に係る対応について」と題された事務連絡では、個人情報保護法第23 条「法令の定める事務の遂行に協力する場合」に該当し、法に抵触しないとしています。
しかし、「法令の定める」という点からみますと、個別指導は健康保険法の第73 条には、指導を受ける義務はあるがカルテ閲覧の規定はありません。法律の条文でカルテ閲覧の規定があるのは、第78 条の監査についてのみです。つまり、個別指導でカルテ閲覧を示している事務連絡の実施要領は法令ではないため、個人情報保護法第23 条は適用できません。
　添付資料にも記載のあるとおり、個別指導は行政指導であり、事務連絡にあるカルテ閲覧はあくまでも行政指導への協力であり、するしないは任意ということなのです。
医科の個別指導における取扱いでさえ、監査時を除き、単なる個別指導の席上においても施術録の写しの提供は公然とは認められていないと言えることから、慎重な対応が望まれるところです。
医科ではこのように個別指導時の施術録の写しの提供が議論になるのです。当方といたしましては、そもそも既出の４（厚生労働省の運用通知上の取扱いについて）で詳細に述べましたとおり、地方厚生（支）局長と都道府県知事が行う個別指導又は監査の実施においては、当然のことながら施術録の提示を拒むことなく、行政の指示に従っているところです。貴健保組合がこのことを求める法的論拠が皆目判断できないことから、その説明を求めるものです。

　いずれにしても施術録の開示にあたっては、２（個人情報の保護）及び３（施術者の守秘義務）でご説明した観点から、少なくとも患者さん本人と施術者の了解を要するものと思われます。この点は個人情報保護や医療従事者の守秘義務に関する裁判判例を持ち出すまでもなく、当然ながら保護されて然るべきものであると考えます。
施術録は療養費請求の根拠となるものであることから、保険者から施術内容について調査照会のあった場合は直ちに答えられるよう常時整備しておくことが求められることは大切であり、当方も事あるごとに施術録の整備については会員に対する保険指導の中で行っているところです。
施術録の写しの添付はその対応如何によっては「人権侵害」にも直結する重大事案であることから、その取扱いには慎重さが求められるのは当然です。
以上のことからそのまま再申請させていただきます。
　尚、疑義事項等について具体的な例示をしていただければ、柔道整復師が施術録などの記載事項に基づき、文書回答をすることは吝かではないことを申し添えます。　　
　受領委任の取扱規程に無い患者本人の記載やこれに係る自筆の患者署名を求めるというのは、柔道整復師のコメント記載を一切信用していないとの主張ではないか。施術録は施術者の知的財産であり、また、患者の個人情報保護の見地からもコピーの添付は認められないのではないか。もちろん保険者は、保険給付の決定に当たり、必要に応じて施術録の提出を求め、閲覧する権限を有する。しかし、「提示を求め閲覧することができる」ことと「療養費支給申請書にコピーの添付を求める」ことは、まったく別ものだと上田は考える。