2013年 10月 23日 ( 10 )

できれば毎日書きたいのだが

久々にじっくり自分の机で仕事ができた。先ほど弁護士事務所から戻ってきたところ。60通を超えるメールを読んで、原稿を2つ書き終えました。本当はブログを毎日一つ書きたいのですが、時間が無いので、今日のように時間があるときにどうしてもまとめて書いてしまう。今も9つ書き込みました。
by ueda-takayuki | 2013-10-23 16:27

太陽生命健康保険組合は患者の求めで月単位の領収書を認めず日毎の領収書発行を求めている

太陽生命健康保険組合が患者から提出された領収証コピーと支給申請書を確認した結果、受診日について検証できないとの理由により不備返戻された件につき疑義を申し述べると共に、ここに再申請させていただいたところ。当方から組合員である施術者に確認したところ、患者の求めに応じて1ヶ月単位で領収証を発行したとのことである。平成22年6月30日付で厚生労働省保険局医療課より発出された疑義解釈資料(その1)によれば、(問24)の(答)として「窓口で一部負担金を受け取るごとに発行するのが原則であるが、患者の求めに応じて1ヶ月単位等まとめて発行することも差し支えない。」とされており、患者の求めに応じて1ヶ月単位で領収証を発行することは認められている。その場合、施術日ごとの一部負担金がわかるようにすることは望ましいとされているが、義務付けはされていない。また日にちについては、療養費支給申請書に施術日を記載しているから分かる筈だ。以上のことから不備返戻にはあたらないと考え再申請した。
by ueda-takayuki | 2013-10-23 16:20

全国健康保険協会千葉支部が頻回理由10回以上で理由記載を再度求める

全国健康保険協会千葉支部の頻回施術の考え方が10回以上の施術について理由書の添付又は頻回施術理由の記載を求められている。このことについて当方としては国の通知の運用解釈として、15回以上と判断していることから、前回の当方の書面をもって明らかにしたところ。この中で当方の主張は、あくまで厚生労働省保険局医療課の事務連絡の主旨通りであり、何らの齟齬又は運用上の欠陥が生じているわけではない。協会けんぽ千葉が頻回施術を10回以上と判断し、当方が15回以上と判断していることは、見解の相違だ。国の事務連絡の運用上誤っているわけではなく、当方としては何度返戻されても不備ではないことから何度でも再申請する。速やかなる支給決定を求めると共に、これ以上の返戻はやめてほしい。再度返戻するのであれば、何故10回以上が頻回なのか、また、何故15回以上という判断は認められないのか、明解な回答を求める。いずれにしても国の通知で15回以上が頻回と許容されていることから、不備扱いとして返戻されることに強く抗議すると共に、再々申請した。
by ueda-takayuki | 2013-10-23 16:18

神奈川県石油業健康保険組合の不備返戻について会員の勇気ある申し出あり

神奈川県石油業健康保険組合の不備返戻について会員より勇気ある反論があったのでここに紹介したい。会員の弁である。「当院では、初検時の患者と施術者における問診においては医科との診療状況について確認を行っている。その問診によれば、患者は保険医療機関に受診していないということだった。医科との併給が認められないことは、もちろん知っていた。即ち、医科を受診している場合は同一負傷であれば自費扱いになることは、患者にも説明済であり患者も理解していたはずである。本件については部活のトレーニングでバーベルを持ち上げたり、ジャンプしたり。着地した際に右股関節に圧がかかり、左大腿部にも同様に負荷がかかり負傷した、という急性の負傷原因があり、患者もその負傷をきちんと認識している。私どもはスポーツトレーナーではない。スポーツトレーナー的なことも行っていない。あくまで急性の外傷に対する治療を行っているので、このような内容をもって不備とされるのであれば心外だ。私どもとしては、今回の療養費支給申請書に何ら不備はないものと考えている。だからこそ、再度申請をさせていただく。患者は2回の施術をもって治癒したところであり、短期日わずか2日で治癒に導くことができたのは、まさに私どもの治療が有効であったことの証左である。」この会員の弁を添付の上、再申請を行った。
by ueda-takayuki | 2013-10-23 16:14

全国健康保険協会千葉支部が近接部位を理由に返戻を繰り返す

全国健康保険協会千葉支部の行った負傷部位(4)左臀部打撲(下部)(5)左大腿部打撲(上部)が近接部位と思われ算定不可との理由の返戻に対し、平成25年8月14日付の書面をもって再申請したところ、今般再度「算定不可」とのことで返戻された。審査会におかれては、当方の主張を認めないとして、あくまで算定不可という判断をされるのであれば、4、5部位目の近接部位に該当するとされた部分についてのみ一部不支給とされ、何ら近接を疑う余地のない1、2、3部位目については支給されるべきものと考える。
4,5部位目を算定不可とされて一部不支給とされるのであれば、柔道整復師は患者から自費で施術費用を徴収することとなる。このことに患者が納得できないのであれば、被保険者が審査請求をすることになる。いずれにしても、近接部位により支給できない部分があるとしても、一部不支給処理をすれば良いだけのことであり、残りの部分についての支給を求める。以上のことから再々申請した。
by ueda-takayuki | 2013-10-23 16:12

三田市健康福祉部国保医療課の外部委託点検にもの申す

三田市健康福祉部国保医療課が外部委託点検業者に業務委託したうえで、柔道整復施術療養費の審査事務にあたり、民間点検業者が主体となって点検業者の社員の者から三田市国保の世帯主並びに患者さん宛てに、柔道整復施術の受療実態について電話での聞き取り調査を実施され、この外部委託業者から「療養費支給申請書の返戻について了承してほしい」旨の話が出されていることが判明した。外部委託点検業者の業務範囲につきましては、平成24年3月12日付厚生労働省保険局4課長連名通知として示された「柔道整復師の施術の療養費の適正化への取組について」の4.外部委託及び返戻の留意事項 ① 外部委託についての留意事項、別添4 民間業者への事務の外部委託における留意事項 1 外部委託の範囲にかかる留意事項により明確に規定されているところだ。
このなかで、保険者業務であることから外部委託することができない事項として、
①返戻の決定
②文書照会の要否の決定
③審査の決定
④支給または不支給の決定
⑤被保険者等からの聞き取り
が、委託業務として「不可」であることが明言されている。
 しかしながら、当方の調査等によれば、貴国保が外部委託業者に行わせている業務は、禁止されている上記①~⑤すべてに亘るものと推察され、特に①及び⑤について実行されていることが明らかです。このことにつきましては誠に遺憾であり、ただちに委託業務から除外されることを強く要請した。
繰り返して述べますが、現在、貴国保が外部委託点検業者に行わせている電話照会や返戻の実務処理は、あくまで保険者業務であることから、委託業務としては到底認められるものではない。
以上の理由から、三田市国保が外部点検業者に業務委託して行う柔道整復施術療養費に係る調査のあり方について疑義照会をするとともに、併せてその釈明を求めた。このことは、以前、川西市の国保でも同様なことがあったことから、他の市に拡大していることが大きく懸念される。
by ueda-takayuki | 2013-10-23 16:11

大阪府国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会がこむら返りは保険対象外と返戻してきた

大阪府国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会が今般「腓返りは挫傷ではありません」との理由により柔道整復施術療養費支給申請書を返戻してきた。当方としては、こむら返りは急性の外傷性の負傷であることから当然のことながら保険対象と考える。仮に支給対象外とされるのであれば、減額査定のうえ、被保険者あてに一部不支給決定を行えば良いだけのことではないのか。連合会及び審査会がこの療養費支給申請に対して「療養費を支給する要件を満たしていない」と判断したのであれば、どのような支給要件を満たしていないのかを明らかにした上で、それを一部不支給理由として一部不支給決定決議を起案の上で、被保険者あてに「一部不支給決定通知書(一部不支給処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に大阪府国民健康保険審査会あてに審査請求ができる旨の教示欄を設けたもの)」を交付して通知すればよいだけのことではないか。その際には、厚生労働省保険局長通知で示された受領委任の取扱規程第6章32なお書きにあるとおり、保険適用できないことから一部自費扱いとなるので、被保険者は施術者である柔道整復師に施術料金を支払う必要があることを、当該規程に従って貴支部から被保険者あてに連絡願いたい。そして、受領委任の取扱いの性質上、施術者にも連絡願いたい。そうすると、施術者は保険者が保険給付を認めなかったことの実績に基づき、施術費用を被保険者に請求することとなる。この場合、被保険者が一部不支給処分に不服があるのであれば、別途、世帯主本人が大阪府国民健康保険審査会に対し審査請求をすればよいだけのことではないか。施術者である柔道整復師は一部不支給処分があれば当然の権利として被保険者あてに施術費用の残額を請求できるが、「返戻」であればそれができないことから、このままでは施術者である柔道整復師のみが不利益を被る実態となるのである。再申請することとした。
by ueda-takayuki | 2013-10-23 16:09

大阪府国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会が往療料の算定を認めず

大阪府国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会からの今般の返戻理由は、捻挫に9回及び14回往療が必要である理由と、定期的・計画的な往療ではないかという疑義内容だ。
しかし施術者は、往療が必要な理由を申請書の摘要欄及び裏面に明解に説明しているところ。また特段の定期的・計画的な往療ではなく、往療の必要があると施術者が判断し実施したものだ。定期的・計画的というのは、あらかじめ曜日や時間帯を施術者において指定したうえで往療を行う場合を指すものであり、本件摘要欄のどこをどう読めば「明らかに計画を立てている」と判断されるのかまったく理解できない。逆になぜ9回、14回の施術が定期的・計画的と言えるのかの理由について説明を求めたい。往療を必要とする症状の詳細を施術者は明記していることから、これ以上の往療回数と定期的・計画的な施術との因果関係の説明を求められるのであれば、疑義とされる根拠について先に明らかにしてほしいものだ。再請求することとした。
by ueda-takayuki | 2013-10-23 16:08

大阪府国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会は「寝違え」を認めないという

大阪府国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会は寝返り動作や起床時の頚部の痛み、いわゆる「寝違え」については外傷ではない、慢性症状であるなどの理由により療養費支給申請を認めないという。しかし上田が思うに、寝違えによる頚部捻挫については、急性の負傷であり療養費の支給対象であると考えることから、「寝違え」に係る基本的考え方を述べてみたい。寝違えとは、頸部捻挫の一つの態様であり、急性疼痛に頸椎や肩甲骨の運動性が制限された状態をいう。頸部はそもそも可動域が大きく、その支持組織が相対的に弱い為に頸部捻挫を起こし易いものだ。また、頸部捻挫により頸部をはじめ、肩部、背部あるいは事例によっては上肢にいたるまで疼痛やシビレ感などを伴うことが少なくないので注意を要する負傷であるといえる。寝違えの具体的な発生機序は、急性又は亜急性の外傷性の発生機序として位置づけられ、就寝中などにおいて、大部分は長時間の不自然な体制・姿勢で寝ていたり、睡眠中に不用意に首をひねったり、また、このようなときに肩甲骨を動かしたりしたときに起こる一過性の筋痛である。頸椎の退行性変化を基盤として起こる場合や炎症性の疼痛による場合もあるだろう。寝違えの一般的な症状としては、頸椎の運動制限はあらゆる方向にみられるが、とくに捻転や側屈が制限されることが多い実態にある。疼痛は僧坊筋、菱形筋、胸鎖乳突筋、肩甲上神経部などにみられ、これらの圧痛部に小指頭大のしこりを触れることもある。さらに頸部から両側肩甲間部にまで疼痛が放散することも少なくない。柔道整復師が行う施術としては、主に圧痛部位を冷やしたり、逆に温熱を加え手技療法や理学的療法、物理療法を組み合わせたりして治療を行うこととなる。また、必要に応じて牽引療法や軽い頸部・肩甲帯の運動指導も有効なことが多いことで知られる。柔道整復師の治療する得意分野の一つとして軟部組織損傷の頸部捻挫があることに鑑みれば、寝違えも柔道整復師の施術の適応症と考える。頸部軟部損傷においては、四肢の軟部損傷とは異なり、脳を支える重要な神経や血管の径路であることから機能的だけでなく、筋靭帯の損傷の腫脹疼痛、拘縮、外傷性炎症等が二次的の圧迫や刺激となって結果的に自律神経の失調異常や頭部、上肢部の種々の症候群を惹起する場合もある。柔道整復師としては特にこの点に留意して施術に努めているのが実態だ。以上のことから、寝違えという症状に対する施術行為は、急性又は亜急性の外傷性の負傷であるものと考えられることから、療養費の支給要件を満たしているものと判断している。以上のことから再提出した。
by ueda-takayuki | 2013-10-23 16:07

大阪府国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会の返戻は意味不明だ

大阪府国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会から「負傷部位の特定が明らかではない」との理由により返戻された。しかし負傷部位については、負傷名を見れば明らかだ。それぞれどの部位を負傷したかは明確であり、これ以上何を求められているのかが皆目わからない。平成23年3月3日付で厚生労働省保険局医療課が発出された疑義解釈資料にある負傷原因の記載例でも、部位の特定はされておらずその必要性が認められない。以上のことから不備返戻にはあたらないと考え再提出した。
by ueda-takayuki | 2013-10-23 16:06

上田たかゆきオフィシャルブログ


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