セコム健保組合から柔整療養費の前腕骨不全骨折が肘関節脱臼に吸収されるとのご指摘あり

セコム健康保険組合からの柔道整復療養費が返戻されました。返戻理由は“算定不可”ということで、具体的には左前腕骨不全骨折が左肘関節脱臼に吸収されるとのことです。私には意味がわかりません。吸収されるということは、左前腕骨不全骨折は左肘関節脱臼と同時に請求が認められず、左肘のみが支給され、左前腕部は支給されないということを意味しているのでしょうか。即ち、左前腕骨不全骨折の支給が認められないことからこれを削除し、金額を補正したうえで左肘関節脱臼のみを請求することを求めておられるということでしょうか。そうだとするならば、その根拠をお示しいただきたいです。私は「吸収される」ということがよくわからないので、その意味も併せてお聞きしたいのです。

 仮に、左前腕骨不全骨折と左肘関節脱臼が近接部位であるとのご判断のもと、どちらか一方しか支給が認められないということを意味するのであれば、当方といたしましては、厚生労働省保険局医療課長通知で示された、算定基準の実施上の留意事項第5その他の施術料 4その他の事項 で示されている(1)近接部位の算定方法のうち、③算定可能な部位の負傷例(骨折・不全骨折の場合)の 6前腕骨骨折(下部)と肘関節捻挫・肘部打撲は、算定可能な部位の負傷例となっており、さらに、④算定可能な部位の負傷例(脱臼・打撲・捻挫・挫傷の場合)の 5肘関節脱臼・捻挫、肘部打撲と前腕下部の打撲又は挫傷は算定可能な部位の負傷例として明記されていることから、今回の左肘関節脱臼と左前腕骨不全骨折とは共に算定可能な部位の負傷であると考えられるところですが、いかがでしょうか。本件は、左前腕骨不全骨折が下部であることから、近接部位とは認められず、支給できるものと考えております。

 施術管理者は本件申請にあたり特段の不備がありませんので、不備返戻は是非ともやめていただき、支給できないのであればセコム健保組合のご判断として、左前腕骨不全骨折にかかる請求部分につき、一部不支給決定をされるべきではないでしょうか。


by ueda-takayuki | 2019-05-13 16:59

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