セキスイ健保の不支給処分は審査請求により一部分支払わせることになった


平成301122日にセキスイ健保組合の柔整療養費不支給処分の取消しを求めた審査請求の決定があり、当方の主張の一部が認められて一部不支給処分が取り消された。湿布薬が療養の給付として処方され薬剤として支給されていたので、その部分については「医科との併給」だから不支給が妥当なので全部を取り消すことにはならなかったのだ。それは納得できる。医科との併給の実態があればその部分は取消されない。請求人も会員も喜んでいるのだから、一部とはいえ審査請求してあげてよかったということだ。複数の療養費支給申請において、医科の療養の給付が行われていた場合に、医師の診察を受けた傷病名に対する療養費が支給されないのだが、医師がまったく診断も治療も投薬もしていない部分の柔整療養費の負傷に当たっては、審査請求をして一部支給させることができる。この場合、保険者が「医療機関で受診しているのだから不調な点は申し述べているハズ」との理由をもって療養の給付が一部行われていなくとも医師は柔整師の施術部位に係る治療の要否の認識を持つとの主張は、不支給処分の適否を判断する担当の社会保険審査官の決定書により「重ねて治療を受ける必要性は乏しく、医師に対して症状を訴えないこと自体不思議ではない」との判断により、捻挫の所見はなかったとする

医師の回答を判断の基礎に採用することはできないと明確に述べている。これは今後の原処分の全部不支給を改めさせ、一部分を限定解除して不支給処分を取消させる論拠になるのだ。


by ueda-takayuki | 2018-11-28 15:57

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