東京都国保連審査会はパターン化と言うがなにがパターン化なのか?パターン化とはどういうことなのか説明してほしい

 東京都国民健康保険団体連合会柔道整復療養費審査委員会からこの度、請求がパターン化されているという理由で返戻があった。例えば、「負傷名が『頚+肩+腰』のパターン化が多く見受けられます。施術録をご確認の上再提出して下さい。」というものだった。

しかしながら今般の返戻理由では、施術録を確認した結果どうすれば良いのかが不明である。「施術録を確認しました。」と記載すれば良いのか。きっとそうではないだろう。

施術者は患者の主訴に基づき施術を実施したまでで、その原因については国の取り扱い指示に基づいて、3部位の請求に係るものについてはそれぞれの原因までも明記しているところだ。施術者として患者に疼痛の症状が現れている以上、保険適用として施術するのは当たり前のことであって、事前にパターン化についてのルール立てた説明がない以上、この返戻理由自体が不当なものであると抗議する。

そもそも、「パターン化」の定義とは何なのか。例えば、請求件数のほとんどが同じ負傷名のセットというような極端な場合は、負傷による施術であるのかという疑義が生じるのは理解できる。しかしながら、請求全体のほんの数件にその傾向が見受けられる場合の判断は、見た人の感覚に過ぎないのではないか。審査委員会では一定の判断基準を設けられているのであろうか。そのような基準がないのであれば、審査委員個々人の独断と偏見で審査しているのか。なぜパターン化に関してのガイドラインさえ作成しないのか。結局はその能力がない審査委員会ということだ。

 当方からは審査委員会からのパターン化に関する返戻については、再三にわたりパターン化の定義も含め、どのような基準に基づいて判断されているのかの説明を求めてきたところであったが、一向に具体的な説明もないまま毎回同様の返戻をされていることにつき、納得できないところ。このような意味不明の、かつ建設的ではない返戻を繰り返す審査委員の実名の公表を求める。その審査委員に対し、上田から具体的に当該返戻が不当・失当である旨を説明させていただきたい。今後もパターン化に関して何らの解説・回答もいただけないのであれば、単に審査委員が感覚に基づき感情的に返戻しているに過ぎないものとして、不備返戻とは認められない。このまま再申請するのでこれをも再度返戻される場合は、何を回答すれば良いのかを明らかにしてもらいたい。あわせて、審査委員会によるパターン化の判断基準

及び、パターン化と判断された理由を明示することを求める。


by ueda-takayuki | 2018-10-01 11:11

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