協会けんぽ大阪は往療料算定について“麻痺”があるならば算定不可などとバカなことを言って返戻してきたので抗議する


全国健康保険協会大阪支部からの柔整療養費のこの度の返戻は、(1)左膝関節捻挫の負傷により、「左膝関節が痛む為立体体制とり難い為歩行困難となり往療が必要である」と摘要欄に往療理由を記載し申請したところ、長期にわたり往療を行っている理由を求められたことから、右半身麻痺の為荷重がかかると立ち上がりが厳しい旨を追記のうえ再申請したところ。そうしたなら、協会けんぽ大阪支部からは、「麻痺の後遺症では往療料は算定できない」との理由により、療養費支給申請書が再度差し戻されたのだ。

 しかしながら、厚生労働省保険局医療課が事務連絡で発出している往療料の考え方、すなわち、真に安静を必要とするやむを得ない理由とは、自宅で静養している場合など外出等が制限されている状況を指すものであり、このことについては厚生労働省の事務連絡に明示されている。そもそも、当初申請した際に記載した往療理由として、左膝関節が痛むから歩行困難であることを記載したのだが、それについては協会けんぽ大阪は一切触れられることなく、さらに詳細なる説明として麻痺の症状もある旨を追記したことにより、その“麻痺という症状”のみが往療理由であるかのような一方的な解釈は認められない。

 それでも協会けんぽ大阪がこの療養費支給申請に対して、療養費を支給する要件を満たしていないと判断したのであれば、どのような支給要件を満たしていないのかを明らかにした上で、それを不支給理由として不支給決定決議を起案の上で、被保険者あてに「一部不支給決定通知書(不支給処分があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に地方厚生局の社会保険審査官あてに審査請求ができる旨の教示欄を設けたもの)」を交付して通知すればよいだけである。なぜ安易に何でもかんでも返戻するのか。不支給にすればよいだろうに。

その際には、厚生労働省保険局長通知で示された受領委任の取扱規程第6章33なお書きにあるとおり、保険適用できないことから自費扱いとなるので、被保険者は施術者である柔道整復師に施術料金を支払う必要があることを、当該規程に従って協会けんぽ大阪支部から被保険者あてに連絡すべきである。またその場合は、受領委任の取扱いの性質上、施術者にも情報提供願いたいものだ。そうすると、施術者は保険者が保険給付を認めなかったことの実績に基づき、施術費用を被保険者に請求する。この場合、被保険者が不支給処分に不服があるのであれば、別途、被保険者本人が社会保険審査官に対し審査請求をすればよいだけのことである。繰り返して述べるが、施術者である柔道整復師は不支給処分があれば当然の権利として被保険者あてに施術費用の残額を請求することとなるが、「返戻」であればそれができないことから、このままでは施術者である柔道整復師のみが不利益を被る実態にあるのだ。


by ueda-takayuki | 2018-03-23 14:03

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