北海道医療健保組合が外部委託点検業者を使用して行う当方組合員である柔道整復師に対する照会文書の“増減金額等のお知らせ”の愚かさについて解説しこれに反論する


北海道医療健康保険組合が当方全柔協の組合員である柔道整復師に対して「療養費(柔整)の支給申請に係る増減金額等のお知らせ」

と題された書面を交付していることに憤りをおぼえ、こんなものは徹底的に叩きつぶしてやると反論書面を交付しておいた。この度、当方会員である柔道整復師の「支給済の療養費」について、療養費(柔整)の支給申請に係る増減金額等のお知らせの通知を頂いたところだが、この愚かな文面の内容を確認すると、支給取消の区分に○が記されているのだ。これは、支給取消しに伴い返還を求めているということなのか皆目訳が分からないくだらない記載である。

 そうであるならば、返還請求内容について納得できないことから、これを対応することはできず、また、本件の通知について疑義があることから北海道医療健康保険組合あてに説明を求める。具体的内容としては、

. 支給取消し理由が抽象的すぎること

 支給取消しの理由として「傷病は急性・亜急性の外傷性の傷病とは認められないため」とあるが、具体的に患者本人がどの部位につき施術を受けたことについて、どのような回答をし、健保組合が支給対象とならない負傷と判断されたのか、詳細を文書にて明らかにしてもらいたい。これだけの稚拙な説明文では、患者回答の整合性の裏付けを「何をもって担保されているのか」について説明願いたい。

. 不支給決定通知並びに支給済療養費の取消しに係る書面交付について

 今回、当方に送付された案内は、支給済みである療養費に対する支給取消しを知らせる文書のみであるが、不支給決定通知書並びに支給済療養費の取消処分の通知書が被保険者宛へ交付されたとの確認ができないのだが、被保険者宛に交付した実績があるのかどうか。北海道医療健康保険組合はそもそも受領委任の取扱規程によって運用されている事務処理を理解していないのではないか。

. 原理原則では被保険者に返還を求めることが適当であることについて

 本件の支給取消しについては当方組合員宛となっているが、これは、受領委任の取扱いにおいて、既に何らの問題もなく支給決定がなされた療養費について、柔道整復師に返還を求めているという趣旨なのかどうか。全く分からない。

 柔道整復師は受領委任の取扱規程に従い、被保険者に支給されるべき、被保険者に帰属する保険給付金を、単に被保険者の委任を受けて代理して受領しているに過ぎない。不正請求や不当な行為により療養費が支給されたのであれば、その責任を柔道整復師が負うのは当然であるが、患者照会の結果、患者回答内容から支給対象とならない負傷であると判断されただけで、なぜその全額を柔道整復師が返還しなければならないのか説明を求める。当方組合員は、当初の問診時に聞き取った負傷原因に相違はなく、本件処分につき納得できないと申し述べていることから、返還請求に応じることは現状においては困難である。

 本件の通知が返還請求を意味し、再度、柔道整復師に返還請求をされるのであれば、上記3点につき明解な説明を書面で解説されたうえで、改めて別途申し述べるのが筋である。バカな保険者を相手にしている余裕は私にはないのだ。

 


by ueda-takayuki | 2018-02-21 16:38

上田たかゆきオフィシャルブログ


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