神奈川県協同健保組合は初検料算定に意味不明の指導を行ったうえ、医師の同意を別途得なければならないというが初検料1ヶ月ブランクのルールも施術者の治療方策も何ら理解せず何を言うか


神奈川県協同健康保険組合からの返戻理由の書面を見たのだが、ふざけたポイントは2つあり、①平成295月請求において、右下腿骨骨折(下部)の施術を行っているにもかかわらず、翌月平成296月請求分にて初検料を算定していることについての疑義。②医師の同意を受けたのが511日であるが、6月施術分の請求にあたっては患者が柔道整復師の申し出により、結果として1ヶ月以上のブランクが生じたことを理由に初検料は算定できないのではないか。③そうすると、別途骨折に係る医師の同意を要するのではないか。との3点の疑義が問われていた。

 上田としては、3点共にその必要性はないと判断していることから、このまま再申請するにあたりその理由を述べておいた。

 まず、①については、既に同一患者に対し、右大腿部挫傷という別負傷による施術を継続していたため、当然のことながら5月請求分についての初検料の算定ができないことから、単に整復料及び冷罨法料の算定に限定したところ。

 ②厚生労働省保険局医療課長通知で示された算定基準の実施上の留意事項第24によれば、1ヶ月以上経過した後の同一負傷に対する施術にあたっては初検として取扱い、初検料の算定が認められる取扱いとなっている。

 何だかよくわからないが、神奈川県協同健保組合は、施術者が患者に対しギプスがはずれるまで治療はできないとの見解をもとに、患者が任意に施術を中止したのではなく、あくまで施術者の指導に基づいて一ヶ月以上のブランクが生じたことを殊更強調し、問題視した上で初検料の算定ができないとの見解らしいが、通知上はそのようにはなっていない。ここは、施術者の意見を尊重した上であくまで「患者が任意に施術を中止した」と見るべきである。

 このことから、当該通知で示された内容どおりの取扱いであることから、6月分としての初検料の算定は可能ということになるのだ。

 ③このことから、施術期間に関しては1ヶ月以上ブランクがあり初検料の算定が認められるものを、右下腿部骨折(下部)の施術同意を511日の段階で取得していることは、翌月6月の請求における医師の同意として引き続き有効であることから改めて6月において、医師から再同意を受ける必要性はないと断言する。支払えないなら健保組合は不支給にすればよいだろう。なぜ返戻するのか。本件のような低レベルの案件は審査請求をすれば、国の社会保険審査官は徹底的に調査・審理してくれる。結果、不支給処分は取消され、強制的に支払わせることになる。これは上田の判断であるが、これに反論があり再度返戻をされるということであれば、申請を行っている当方会員である柔道整復師がキチンと納得できる明解な理由を文書で明らかにしてほしい。

     


by ueda-takayuki | 2017-09-05 10:52

上田たかゆきオフィシャルブログ


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