当局は建築基準法を持ち出して療養費の往療料加算を根絶やしにしたいようだ

療養費の往療料の加算算定にあたっては、同一家屋であれば一人分しか算定が認められていないが、ここの居宅であれば問題ない。それを、療養費の適正化の観点から、同一敷地内の同一家屋を「建築基準法」を持ち出して、用は「同じ屋根なら複数算定は認めない」とすることが議論されているとの情報を複数人の業界関係者から聞いた。そうだとすれば、反論してほしい。特に社会保障審議会医療保険部会に置かれている、柔道整復療養費検討専門委員の施術者委員5名と、同じくあん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員の施術者委員4名におかれては、今すぐ対応してもらいたいものだ。私も下記のとおりの書面を作成し、行政当局の事務局の担当あてに発出したところである。こんな文章作成するのにも1時間近く費やした。

全柔協専発0927第1号
平成２８年９月２７日
厚生労働省保険局医療課
保険医療企画調査室長　
矢 田 貝 泰 之　様
公益社団法人 全国柔整鍼灸協会
理　事　上 田 孝 之

柔道整復、あん摩マッサージ指圧、はり、きゅう施術療養費
に係る往療料算定の取扱い変更に関する疑義について（照会）

柔道整復、あん摩マッサージ指圧、はり、きゅう施術療養費（以下、「各施術療養費」という。）の取扱いにあたりましては、常日頃からご指導を賜わり御礼申し上げます。
さて、標記の件ですが、各施術療養費支給申請におきまして、往療料算定の要件として保険局医療課長通知で周知されている「同一家屋内の２人目以降の患者を施術した場合の往療料は、別々に算定できないこと」につきまして、社会保障審議会医療保険部会に置かれている柔道整復療養費検討専門委員会並びにあん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会の席上、適正化の観点から、同一建物の複数患者への往療についてのあり方を含めた検討がされていることは了知しております。
同一家屋内で複数の患者に対して往療を行った場合には、１人分の往療料のみが算定できることとされていますが、現状におかれましてはその「同一家屋」の定義が示されておりません。このことから、施設等に赴いて施術を行った場合の往療料については、保険者においてその施設全体を同一家屋と見做すことが適当であるか否かを個別に判断して支給決定が行われている実態にあります。
近年は施設の形態自体が複雑かつ多様化しており、これらの施設の増加と共に保険者に於いて支給の適否の判断に苦慮していることも多いのです。
このことを解決する方策として、既出の検討専門委員会の事務局を務める厚生労働省保険局医療課（以下、「事務局」という。）では、課長通知の改正により、「同一の建物に居住する複数の患者（以下、「同一建物居住者」という。）を同一日に施術した場合の往療料を別々に算定できないことの規定を、建築基準法第２条第１号に掲げる建築物に居住する複数の者のことをいう」旨の運用変更を予定されていると推察しております。
しかしながら、当方が考えるには建築基準法第２条第１号に掲げる建築物とは、簡単に言えば「屋根が同じ物件に居住する複数の者」と解釈できることから、現行の運用と大きく異なり、往療料の算定が壊滅するほどの大打撃を被る事態となりかねない危機感を持っております。
このことから、下記の点について明快なご回答を求めますので、書面による回答をお願いしたく、ここに疑義照会いたします。

記

１　同一建物居住者と同一家屋内居住者とは同義なのか
介護老人福祉施設を含む、同一建物居住者が施術を受けた場合の往療料は、別々に支給できないことから、誰か一人分のみの算定となる。だから、一部の施術所においては多くの施術者を赴かせ、同一敷地内であっても施術者が一軒一軒の家屋が独立した居宅であれば、同一家屋ではないので「居宅ごとに算定が可能」と運用されてきた。しかし、このことについて、過去に厚生労働省に問い合わせても明快な回答はなかったところである。そんな中で、たとえ個々に独立した居宅であっても「すべからく介護老人福祉施設と同様視する」として、複数人分の算定を認めない保険者が近年増加し続けてきたところであった。用語の定義として、「同一建物居住者」と「同一家屋内居住者」とはイコールなのか別なのかさえ不明である。これは国が明確な運用基準を定めないと、今後もトラブルは続くものと思われる。少なくとも同一家屋内の介護老人福祉施設で複数の患者が施術を受けた場合の往療料は一人分のみしか認められないのは容易に理解できるものの、施設の位置付けや形態による相違、また、一人分のみの算定を具体的にどのように行うのかが不明です。

２　各施術療養費の往療料「各々支給」にあたり施設入居と居宅は同義と捉えるのか
厚生労働省保険局医療課長通知で示された療養費の取扱いに関する留意事項により定めのある取扱い上、同一人の施術者が当該施設に赴いて施術を行うにあたり、往療料はどのような施設では一人一人別々に算定でき（以下、「各々支給」という。）、どのような施設では一人分のみしか算定できないのかについて、現況の取扱いを紹介するとともに、今後事務局におかれては「建築基準法第２条第１号に掲げる建築物」との通知発出において、何らかの差異が生じる可能性が想定されることから、その差異を事前に把握しておくことが必要となる。
現状においては同一敷地内にあっても、「同一家屋」なのか「別家屋」なのかで各々支給に係る判断は分かれる。すなわち、同一家屋であれば各加算は認められず一人分だけとなるし、別家屋ならば各々支給が認められ患者の人数分の算定が可能となる。同一家屋か別家屋かの判断基準は療養費の算定基準上明らかではないが、相部屋などのイメージが強い共同生活型は「施設入居」であり、それぞれが各々自宅であるイメージの強い場合は「居宅」であるということができる。
施設入居の扱いとは、介護保険法上の施設介護計画（施設ケアプラン）や特定施設入所者介護を受けているものである。一方、居宅の扱いとは、介護保険法上において、居宅介護計画書（居宅ケアプラン）を作成されているものである。
この考え方を採用したうえで、各ホームの名称ごとに考えてみると、次の通りに要約できる。
①軽費老人ホームは特別養護老人ホームとの併設で「居宅（きょたく）」と言われるところ。居宅は玄関がそれぞれ別になっている。
②居宅であれば複数それぞれ往療料の加算算定ができるが、施設入居であれば同一敷地内で複数の「各々支給」算定はできない。
③しかし、「居宅」であっても、実質上施設入居と同様な場合は、ホーム名称で判断するのではなく、「実態」により判断することとなる。
④特別養護老人ホームにおいてショートステイやデイサービス実施により、介護保険法からの給付がされるのであれば、それぞれの往療料「各々支給」はできない。しかしながら、医療を受けていないのであれば、療養費の施術料自体は請求できる。
⑤自治体に電話にて確認するも、本件について明解な回答は得られないことから、事務局が明快な取扱いを示すべきである。
⑥ホーム内の入居者を「大広間」に集めて、一堂に会し施術を行った場合は、当然、往療料の「各々支給」は認められないと運用されている。
⑦保険医療機関が経営している中間法人の特別養護の施設内（老健施設）については、急性期型病棟と療養型病棟との中間施設としての病院と同じであることから、保険医療機関に入院中と同様と判断され、往療料を含め療養費の申請自体が認められない。
というところが基本的な考え方として挙げられると思われる。
　当方は介護老人福祉施設等の施設と療養費の往療料「各々支給」について調べたが、明確に往療料「各々支給」の可否について書かれた解釈や解説書がないことから、多くの保険者におかれては曖昧な運用がなされ、結果としては同じ施設であっても保険者によって同一家屋とみなす場合とみなさない場合とがあり、患者の費用負担において不公平が生じている。今までにも何度も関係部局に問い合わせても明確な回答が得られず、最終的には「保険者の判断になります」といわれたり、それでは保険者に問い合わせると「国に聞いてくれ。厚労省に聞いてくれ。」と各保険者も明言を避けてきたのが実態である。

３　施設の名称ごとに往療料の「各々支給」が認められるかの判断を求める
事務局が建築基準法第２条第１号に掲げる建築物を同一家屋とするのであれば、以下に掲げる施設は各々支給が認められるのか否かを明らかにすべきである。
①特別養護老人ホーム
②有料老人ホーム
③軽費老人ホーム
④ケアハウス
⑤グループホーム
⑥老人マンション
⑦高齢者専用賃貸住宅（いわゆる高専賃）
※単に高専賃といっても「ケア付きであるもの」と「ケア付きではないもの」で異なるのかどうかという疑問も生じる。
また、健康保険等の医療保険各法における療養費と介護保険との調整規定がない中で、そもそも往療料を含めた療養費の施術料金自体が算定できるのかどうかとの疑問の声も一部の保険者の中にはあるのである。
　このことについても、この際、事務局は明確な考えを示すべきである。

４　「屋根が同じ物件に居住する複数の者」が建築基準法第２条第１号の規定とするならば集合住宅はどうか
　医療課長通知の同一建物居住者を、改正通知発出のなかで「建築基準法第２条第１号に掲げる建築物に居住する複数の者のことをいうこと」とするのであれば、３で述べた施設名による差異に疑義を申し述べることに併せて、そもそも集合住宅（アパート、マンション等で所在地の住所地番は同一であるが各々完全に独立した居宅）は、ここでいう「往療料は別々に算定できない」ことから除外され、すべからく別々に算定できるとする現行運用でよろしいのかどうかについても明らかにされたい。

５．「１人分の往療料のみが算定できる」とした場合の費用の徴求について
同一家屋内での複数の患者に対して往療を行った場合の定義について建築基準法を持ち出して新たな通知発出で運用するため、上記１乃至４の観点をすべて明快に回答できたとして、「１人分の往療料のみが算定できる」ということの費用の徴求に係る疑義が生じることになる。すなわち、同一建物居住者のうちの、誰の分を療養費として算定するのか、また、療養費として申請する者以外の残余の患者については、どのような形で往療料に係る費用を徴求するのか。例えば残余の患者に係る往療料徴求にあたっては「按分」でよろしいか。
あるいは「自費」ということになるのか、自費とした場合は、公的医療保険制度として「平等性」が担保されないことから、患者間の公平な取扱いの観点からきわめて問題があるのではないか、等々、様々な疑問が生じている。
　事務局は、課長通知で同一建物居住者の運用を、ただ単に「建築基準法」を持ち出して終了とするのではなく、１人分を療養費の往療料として算定した残余の患者分に係る費用の具体的取扱いを指示する義務があると考える。繰り返して述べるが、
①療養費に往療料として加算算定する者の順位の規定はあるのか。（例えば同一日に係る最初の施術分、等）
②残余の患者に係る被保険者宛ての費用の請求に按分は認められるか。
③上記②において費用の請求に按分が認められるのであれば「往療した患者の人数で按分」となろうが、按分した結果、１円未満の端数が生じた場合の端数処理についてはどのように対応すればよいのか。
④残余の患者に係る往療の費用の自費徴求は認められるか。
⑤上記④において費用の自費徴求が認められるのであれば公的医療保険である健康保険の平等・公平な運用にはならないがそれでよろしいか。
等々についての運用上の取扱いの解説を提示すべきであるということである。
　そうでなければ、単に「同一建物居住者とは、建築基準法第２条第１号に掲げる建築物に居住する複数の者」と通知されても施術者の現場は混乱するだけである。

６．近年の保険者動向に見る問題点の報告について
　上記５に係る残余の患者に係る往療料費用の具体的な請求方策に関し、数年前に当方から行政担当部局に問い合わせたところ、「按分しての徴求は認められない」との口頭連絡を受けたところである。その後、按分の取扱いを否定する通知等の発出を確認していないが、例えば京都府後期高齢者医療広域連合では往療料按分について、業務課長名により、平成２３年２月２５日付けで、「往療料については取扱要領を定め、往療料の算定方法を統一することとした」旨の事務連絡が発出されている。この事務連絡では、居宅あるいは施設入居の区別なく、一律に「介護老人福祉施設等」と判断して往療料を按分するとしていたが、このことについて事務局はどのような見解を有しているか。
　併せて、現在、後期高齢者医療広域連合を主体に取り組まれている「マッサージ療養費に係る往療料算定の適正化」の取扱いとの整合性についても考慮されているのか甚だ疑問である。一部の後期高齢者医療広域連合では、同一家屋内における複数患者や複数の施術者による施術の取扱いについて、独自な運用を定めて実施している実態がある。そこでは「同一家屋」とは、患者の居宅だけでなく、介護老人福祉施設等の施設や、サービス付き高齢者向け住宅など患者が共同生活を営む賃貸住宅を含むとしたうえで、厳しい運用を実施されている。ここでは軽費老人ホームやケアハウス、あるいは老人マンション等の施設入居ではない「居宅」が含まれるか否かも明らかになっていない。
施術者にとって、また、療養費の帰属主体である被保険者にとっても建築基準法の建築物と通知発出されたとしてもよく分からないのであるから、より明快な運用解説が求められていると思料する。
　
以　上