ブリヂストン健保組合は医科レセとの突合で柔整返戻を判断している

ブリヂストン健康保険組合から当方会員の柔整療養費申請につき、請求内容に不備があるため不備返戻する旨の取り扱いがされた。これについて、まったく納得できないことから、強く抗議するとともに再申請することにした。
 返戻付箋の不備内容と記載された中には、健康保険組合情報として、療養の給付としての医科のレセプトがないことから、再度確認を求めると記載されている。しかしながら、医科のレセプトに記載がある・なしということが、療養費の支給要件ではまったくないことから、何を指摘されているのか意味不明だ。
 例えば、医科レセが骨折での申請がないことをもって療養費が支給されないというのであれば、それはどういうことなのかの説明を求めたい。むしろ、医科で同一負傷でレセプト請求でなされているのであれば、完全に柔道整復施術療養費は医科との併給・併用により認められないということになるのではないのか。
 次に、医科のレセプトで腰椎骨折以外の傷病名で請求があったならば、その傷病名と柔道整復施術療養費として申請した負傷名とが一致していないことに疑義があるということなのであろうか。そうだとすれば、健保組合の指摘は的を得たものではなく、少なくとも「不備」にはあたらないことから、次のとおり反論することにした。
 柔道整復師が、実際に患者を治療するにあたり、柔道整復師の見立ての判断として、本件は腰椎骨折であると特定し必要な施術を施したのである。本件は骨折にかかる施術が応急措置でないことから、当然医師の同意を要する取り扱いに鑑み、保険医療機関の保険医より同意を得た上での申請である。このことから、骨折にかかる療養費の支給要件を満たしていることから、なんらの不備もないではないか。にも関わらず、このような意味不明の返戻を健保組合がしたことは、医科の療養の給付における、同じような部位にかかる負傷名が腰椎骨折ではなく、ほかの傷病名の記載をもって請求がなされていることを返戻理由とされているようにも推察されるのだ。しかし、そのようなことは施術を担当した柔道整復師にとってはなんら関与しないものである。医科における骨折のレセプトがあろうがなかろうが、柔道整復施術療養費としての骨折の請求にはなんらの問題もないので、不備返戻には強く抗議する。仮に、医科のレセプトにおける傷病名と柔道整復の負傷名との差において、保険者として疑義があるのであれば、それを理由として然るべき保険給付決定(一部不支給・全部不支給)という処分をすればよいだけであり、その権限は保険者にある。いずれにしても不備内容と指摘された理由は不備理由にあたらないのである。
by ueda-takayuki | 2016-08-09 16:40

上田たかゆきオフィシャルブログ


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