協会けんぽ愛知が月初めの1日の施術では継続にならないとバカな返戻をしてきた

全国健康保険協会愛知支部から、「月初めの1日の施術で継続とした理由を詳細にお教えください。」との理由により柔道整復施術療養費支給申請書が返戻された。した。こんなことは返戻理由にならないだろう。バカではないのか。当方において疑義があることから疑義内容を解説のうえ、再申請した。事務取扱上の転帰欄の記載については、厚生労働省保険局医療課長通知の別紙で通知された「申請書の記載要領(参考例)」により、治癒の場合は「治癒」、保険医療機関に引き継いだ場合は「転医」、施術を中止した場合及び他の事情で患者に対する施術を止めた場合は「中止」を○で囲むことになっているのである。そもそも施術が継続中の場合は無表示とするきまりになっており、当該申請書作成時にあたってはその後の請求を予見することはできず、施術最終日の状態で判断せざるを得ないではないか。その後も来院するかどうか、また来院のタイミングや頻度をあらかじめ予見することができないから、厚生労働省も転帰欄の無表示を通知しているということが理解できないらしい。当該申請は施術最終日には治癒に至っていなかったことから転帰は無記入となり、結果として患者の通院がなかった以外の特段の理由はない。協会けんぽ愛知において何を疑義として返戻されているのかが不明である。愚かなことである。
 次に施術態様の見地から申し述べたい。療養費の支給対象はあくまで外傷性のものです。外傷性に対する月初めの1日の施術に関しての返戻なのだが、外傷後の初期処置として、炎症期のRICE処置(R:Rest安静、I:Icing冷却、Compression圧迫、E:Elevation挙上)を行うのが一般的な柔道整復師の施術である。それらの中でRIE(安静、冷却、挙上)は指導管理により自宅でも行わせることはできる。
炎症期をすぎてからは柔道整復が行える後療法の手技療法、運動療法、物理療法の中で手技療法は自宅で行い難いということはあるものの、運動療法は指導管理により自宅ででも行わせることができる。物理療法の温熱療法にある伝導熱療法(表面加熱)である局所浴療法は自宅の入浴で行うこともできる。すなわち、整骨院に来院せずとも患者自身が対応することも可能なのである。
指導管理の概念は「該当する病態を良好な治癒に導くために、施術上ならびに日常生活動作上での励行事項や禁止事項を指示し、それらの指導事項が確実に厳守、実践されるよう配慮することである。」(柔道整復学・理論編)であり、何らかの理由で毎日もしくは週に数回の通院施術がままならない患者さんには、指導管理が確実に厳守されているか、実践されているかを確認する必要もあり、月初めの1日の施術で指導管理を含め負傷箇所の回復状況の確認と指導管理の継続、修正、中止などの判定も対応可能になる。月初めの1日のみの施術でも継続として認められるのだ。前月からの継続による請求なのだから特段保険者が疑義を抱く必要性はなく、保険給付決定ができないのであれば、このような安易な返戻付箋の内容ではなく、どうして月初めの1日の継続では認められないのかについて、協会けんぽ愛知支部の考えを事前に説明してもらいたい。それに対応する形で詳細に柔整師が説明することも可能となる。柔道整復師に何を求めているのかを書面をもって先に明らかにして頂かない限り、本件の明解な解決策は見出せない。よって、このまま再申請だ。再度返戻するのであれば、上田が申し述べた疑義に明解に説明できる詳細な返戻付箋の添付を求める。
by ueda-takayuki | 2016-06-06 16:55

上田たかゆきオフィシャルブログ


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