小田原市をはじめ神奈川県4市へ初検料算定に係る疑義返戻のやり方に問題あり

小田原市をはじめ、神奈川県の4市が行っている、柔道整復施術療養費支給申請書の初検料算定に関する疑義返戻の再請求の取扱いについて問題があることから書面で疑義を申し立て、回答を求める。
今般、「初検料は、初検日にのみ算定できるものであり、現に施術継続中の病名がある場合(申請書に治癒の転帰が無い)は、患者が任意で施術を中止して1ヶ月以上経過した場合を除き、新たな傷病が発生しても算定することができません。」との理由により療養費支給申請書が返戻された。
この返戻理由について内容は理解できるが、初検料を算定している月の申請書と併せて、その前月分の申請書が返戻されることについては疑義があることから照会するものである。
 厚生労働省医療課長通知で示された「留意事項」第2の4によれば、患者が任意に施術を中止し、1月以上経過した後、再び同一の施術所において施術を受けた場合には、その施術が同一負傷に対するものであっても、当該施術は初検として取り扱うこととされており、その判断の際には「転帰」の記載の有無とは何らリンクしない取扱いとなっている。
 転帰欄の記載については、本省保険局医療課長通知の別紙で通知された「申請書の記載要領(参考例)」により、治癒の場合は「治癒」、保険医療機関に引き継いだ場合は「転医」、施術を中止した場合及び他の事情で患者に対する施術を止めた場合は「中止」を○で囲むことは了知しているところ。
 そもそも施術が継続中の場合は無表示とするきまりになっており、当該申請書作成時にあたってはその後の請求を予見することはできないことから、転帰欄の表示がなされないことは致し方ないことである。その後も来院するかどうか、また来院のタイミングや頻度をあらかじめ予見することができないから、厚生労働省も転帰欄の無表示を通知しているということなのだ。転帰が無表示である申請書は不備ではないことが明らかであり、それをわざわざ申請書を返戻して転帰欄の修正を行わせる必要があるのかどうか。前月分の負傷が治癒していた場合については、当該支給申請書の摘要欄に前月分の負傷が治癒している旨を記載すれば良いのではないか。実際のところ、神奈川県以外の国保や健康保険組合等の多くの保険者においては、そのように対応されているのを勉強してもらいたい。
by ueda-takayuki | 2015-10-27 14:53

上田たかゆきオフィシャルブログ


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