甲賀市役所は何らの確認ないまま変徒4肢を2肢に減額査定し決定処分した

甲賀市役所保険年金課が行ったあん摩・マッサージの支給決定に関する疑義について照会をしたところである。この度、当方組合員の患者さんにかかるマッサージ療養費支給申請が、施術者側に何らの了解もないまま、いきなり保険者決定として、変形徒手矯正術施術分について4肢のところを2肢に減額決定されたことにつき疑義が生じている。柔道整復療養費においては厚生労働省の通知による定めにより、国保審査会におかれる柔整審査会において減額する旨の審査会判断がなされた場合に、これに反論する権利として再審査の申し出をすることができることになっている。
 一方、あん摩・マッサージについては、このような決まりが一切ないないので、今回のような保険者において一方的に減額決定された場合には施術者として何らの不服申し立てができない状況下におかれてしまうのだ。
 施術者側の考えとしては、少なくとも傷病名から判断した場合に変形徒手矯正術の実施が4肢は認められないとされる判断基準を保険給決定の前に減額する理由等をお知らせ頂きたかったところである。保険者決定として4肢施術が認められず、2肢施術が相当であると判断されるのであれば、事前に
 ①同意医師にその確認を取ること
 ②施術者に意見を求めること
 ③患者に事実確認をすること
などの確認作業を行うべきではなかったか、と抗議する。
 同意医師・施術者および患者に対し、何らの確認作業を行うことなく一方的に減額処分とされたことは、あまりに失礼な対応であると上田は考えるのだ。
 また本件減額処分の実務的な決定が滋賀県国民健康保険団体連合会における任意の審査決定によるものであるとするならば、その意見を踏まえ、決定権限はあくまでも保険者にあることから審査会の審査に対する責任逃れはできないのである。
 本件減額措置については、当協会側に組合員である会員より減額措置の判断について説明を求められていることから、減額にあたっての具体的な判断基準を当方に説明してもらいたいのだ。今後の同一施術者に対する保険給付決定に当たっては、先に述べた主旨に従い、事前に内容確認をされるなど必要に応じた対応をされ、今回のようにいきなり減額措置とされることのないよう強く要望するとともに、当該疑義内容について書面をもって回答を求めるものである。
by ueda-takayuki | 2015-09-11 15:58

上田たかゆきオフィシャルブログ


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