太陽生命健保組合の患者調査は妥当適切な方法ではなく社員が被扶養者から聞き取りで返戻の判断

太陽生命健保組合被扶養者の柔道整復施術療養費支給申請書が2度にわたり返戻された。返戻理由は「調査の結果、負傷部位・事由が相違している」とのことであるが、そもそも太陽生命健保組合が行っている患者調査とは、施術を受けた患者本人(被扶養者)ではなく、「社外持ち出し厳禁」として被保険者に会社内で回答書面を記載するよう求められており、患者本人が適正な回答が行えない状況にあるのだ。そのような状況の中行われた患者調査の結果返戻されたものについて、施術者は当時患者から聞き取った負傷原因を申請書に記載し明らかにすると共に、患者本人にも確認を行った旨回答しているのだ。にもかかわらず調査の結果負傷部位・事由が相違していると再度返戻されても、何がどう相違しているのかがわからないことには柔道整復師としては回答が困難である。返戻とは不備返戻を指すものと当方では理解している。今般の療養費支給申請書は健康保険法施行規則第66条の必要記載事項をすべて満たしたうえで提出しており、施術者は当時患者から聴取している負傷原因及び、その内容について患者本人に再度確認を行ったうえ再申請している。そのうえで仮に支給対象外とされるのであれば、被保険者あてに不支給決定を行えばよいだけのことではないか。この件に限らず、健保組合からの返戻理由は、どれもこれも内容が漠然としており、その意味するところを電話で問い合わせても、個人個人の患者の状況を確認して回答されている様子もなく、漠然とした曖昧な回答に終始しており、対応に苦慮している。返戻理由には、健保組合において確認したい内容や、健保組合の疑問を解消するために必要とされる個別具体的な内容を提示いただけないことには、施術者は対応が困難であることから、今後の返戻にあたっては、太陽生命健保組合が返戻とされた詳細な理由を求めたい。また、当方から太陽生命健保組合あて、全柔協入発0218第1号及び平成26年5月8日付 全柔協入発0508第1号をもって、「社外持ち出し厳禁」として患者調査をされることについて照会を行ったところだが、未だ回答がない状況である。太陽生命健保組合の見解を書面にてご回答いただけますようお願いした。以上のことから申請書を再申請すると共に、今後の返戻事務取扱い及び患者調査のあり方に対する回答をご依頼申し上げた。柔道整復師に相談してはいけないとか、会社内で回答せよとか、患者に書かせるのではなくあくまで社員に限定して聞き取りの上回答を求めるということだ。異常な対応をしていると思わないのか。厚労省の指導では、患者が柔道整復師に相談して回答書を作成してよいことの内かん文書も出ていることを太陽生命健保組合は知らないのか。結局は何でもよいから柔道整復師には保険で支払いたくないということであろう。信頼関係が崩壊しているのであれば、受領委任の取扱いは困難だと思う。
by ueda-takayuki | 2014-12-25 11:55

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