高知県後期高齢者医療広域連合の誤った転帰判断にもの申す

今回、高知県後期高齢者医療広域連合から返戻された事案はいずれも同一の理由のものだ。このことについての指摘がまったくもって的を得ていないことから、当方において正しい取扱いを説明させて頂くとともに再申請させて頂いた。高知県後期高齢者医療広域連合の今回の返戻は要するに、当該請求月の前月以前を縦覧点検した時に、転帰欄に「中止」がある場合、当月請求がたとえ2部位請求のみであったとしても、前月以前の請求に係る転帰欄が「中止」の記載があるものについては治癒していないのだから、医療課長通知で示された算定基準の留意事項第5 その他の施術料 4 その他の事項の(3)施術部位が3部位以上の場合の算定方法 イのなお書きに記載のある「多部位の負傷の施術中、特定の部位に係る負傷が先に治癒し、施術部位数が減少した場合は、減少後の施術部位数に応じた逓減率を乗じた額を算定するものであること」を解釈されたうえで、いわゆる部位の繰り上げを議論する前に、あくまで特定部位が「先に治癒」していなければならないと判断されたうえで、このような返戻付箋を作成しているものとお見受けする。すなわち、今回の請求分については2部位請求といえども、実質3部位があるものと考え、逓減が発生するものという主旨で返戻されているものと思われるのだ。しかしながらそれは大きな間違いであり、広域連合の判断に疑義を申し述べる。そもそも局長通知をよく確認願いたい。3部位目に係る逓減率の40%減が適用されるのは、保険局長通知で示された療養費の算定基準 備考3に規程のあるとおり「施術部位が3部位以上の場合は…3部位目は所定料金の100分の60に相当する額により算定する。」となっていることから、3部位以上請求する場合において初めて、3部位目に係る施術料金の支給額が結果として40%削減されることを意味することは明らかである。この局長通知に従えば、今般の療養費請求はすべからく2部位請求であることから、当該請求月の請求実態につき、転帰が中止の負傷があろうがなかろうが3部位請求していないのだから、2部位請求に逓減がかかるわけがない。厚生労働省の通知を正確に読み込んだうえで事務処理を行うことを強く求める。なお、当方の主張に疑義があれば、厚生労働省保険局医療課に広域連合から正式に問い合わせたうえで、広域連合が正しいのか、当方の主張が正しいのかを明解にしたうえで、処理を行ってほしいものだ。ちなみに中止というのは、医療課長通知で示されたとおり、施術を中止した場合及び他の事情で患者に対する施術をやめた場合を指すものであり、運用上は保険者が変更したことによる場合や、近接部位の算定における技術的請求方法において使用されるものと認識しているが、臨床現場において一般的には患者が任意に来院せず、施術を行わない結果となった場合に中止と表記される場合があることも認識している。本件の場合も全てこれに当てはまり、請求月前の転帰中止負傷については、当月請求においても何らの治療実績がないことから、2部位請求であることが明らかなので逓減率を議論する余地がないではないか。
以上のことから再申請したところだ。3部位に係る逓減処理の取扱いを正確に理解できていない現場の誤った判断が、この高知県後期高齢者医療広域連合の事例でも明らかとなったところだ。療養費の審査事務にあたっては、審査基準も内容を正確に理解して行っていただきたい。
                              
by ueda-takayuki | 2014-12-19 14:19

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