大阪府国保連の審査支払に係る返戻対応の助言と裁判提訴の案内を送付した

柔道整復施術療養費の返戻に大阪府国民健康保険団体連合会が大阪府下に所在する各市の保険者から依頼を受けて実施されている療養費の支払事務において、あらかじめ施術所に対し外部委託点検業者から、又は保険者自らが電話をし、「患者調査の結果、申請内容とは一致しない点があることから、支給済みの療養費支給申請書を返戻します」との連絡を受け、会員の施術所がこれに応じた場合に返戻されている実態にある。このことについては、今まで特別保険講習会の席上や全柔協FAX送信による連絡書面等により、常に情報提供してきたところだ。すなわち、単なる被保険者証の記号番号等の適用要件相違や算定料金誤り、単なる記載モレ、負担率相違等の軽微なものについては、過誤調整の結果として他の世帯主分としての請求分から「相殺処理」されることは知っていたものの、「外部委託点検業者等の患者調査結果と一致しない請求分」までも過誤調整することについては協会として納得できないことから、現在大阪市取扱い分の一部を対象として、大阪市長を相手取った民事訴訟を提訴したところである。このような患者調査との不一致を理由とした返戻に対しては、今までに何度もご案内してきたとおり、申請内容について間違いがないことを患者さん側にご確認していただくなどの対応をした上で、必ず再申請してほしい。また、患者さんの回答が正しく、申請内容の一部に誤りがあった場合にも、間違いがあった部分をきちんと修正したうえで、これもまた必ず再申請して、少しでも取り戻してほしい。再申請にあたって不明な点は遠慮なく協会に聞いてほしい。なお、上田としては先生方のご協力のもと患者さん側のご理解を得て、この相殺処理問題を認めない裁判を今後も継続して提訴していくこととしている。患者照会結果と療養費支給申請内容との不一致による返戻に対し、再申請するだけでなく、裁判に訴えてみようではないか。ただし、この裁判は患者さんの世帯の世帯主(患者さんが世帯主ならその患者さん)が原告となる裁判だ。
協力いただけるならば、是非とも連絡をいただきたいところだ。また、繰り返しになるが裁判までは協力できないとお考えの先生方におかれても、必要な修正を行ったうえで、必ず再申請して相殺された療養費を少しでも取り戻す対応をすべきである。療養費は国民健康保険法上、被保険者の属する世帯の世帯主が請求人であって、柔道整復師は受領委任を受けているだけであることから、法令上「相殺処理」はあり得ないし違法である。被用者保険である協会けんぽや健保組合は相殺処理など行わない。私は資格の取喪問題や単なる計算間違いや記号番号相違は過誤調整の名のもとに相殺処理してもいいと思っているが、患者の回答結果と相違するからといって相殺することについては断固闘う姿勢を示す。柔道整復業界はことの重大性に気づくべきであるし、これを認容したならば受領委任の取扱いなど雲散霧消してしまうのだ。
by ueda-takayuki | 2014-04-25 12:15

上田たかゆきオフィシャルブログ


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