全国健康保険協会愛知支部が医師同意にクレームをつける

全国健康保険協会愛知支部が柔整療養費を訳の分からない理由で返戻してきた。今回の返戻理由を読めば、「医科のレセプトより“骨折”の診断がされておりません。同意の内容をご確認ください。」という返戻理由により療養費支給申請書が返戻されたことについて疑義があることから、この疑義内容を申し述べるとともに再申請したところ。協会けんぽ愛知支部の保険者としての返戻の意味するところは、医科レセプトの傷病名欄に当該骨折の記載がないことが、そもそも骨折の診断が保険医においてなされていないことを根拠にした返戻であると思われる。しかし、柔道整復施術療養費と医科のレセプトで傷病名が特段、整合性を問う義務付けにはされておらず、むしろ傷病名が同一であれば「医科との併給・併用」の考えから、柔道整復施術療養費が不支給処分とされる場合があるほどです。保険医の骨折の診断がレセプトの提出をもってなされていないからといって、すなわち医師が柔道整復師に対し施術の同意を与えたとは認められないと早計した判断をすることは不当・失当だ。施術者は貴支部の疑義に対し真摯に対応している。それは添付されている柔道整復師の作成した書面内容でも明らかとなっているところ。その中で、「柔道整復師のみならず患者も口頭で医師の同意を得ていること」が明らかになっている。併せて、同意した保険医の作成した回答書においても施術者宛ての回答書であることから、柔道整復師と保険医の間に骨折に係る施術の同意があったことが明らかに確認できるところである。医師の同意というものは、厚生労働省医療課長通知によれば留意事項第1通則3により、個々の患者から得てもよく施術者から得てもよいわけであり、本件は共に口頭同意を得ているのだ。以上のことから、施術者は保険医の同意のもとに施術を行っていることは明らかであることから再申請した。
by ueda-takayuki | 2013-09-12 11:04

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