大阪装粧健康保険組合は医科のレセプトに傷病名記載がなければ不備だという

大阪装粧健康保険組合からはり・きゅう施術療養費について、「同意書を発行されましたクリニックの診療報酬明細書を確認しましたが、傷病名での請求がありません。」との理由により療養費支給申請書が返戻された。しかし、療養費の支給基準では、「はり師、きゅう師の施術において、療養費の対象となるものは、慢性病であって、医師による適当な治療手段のないものである。そして、医学的な見地から、はり師、きゅう師の施術を受けることを医師が認め、これに同意した場合が療養費の支給要件に該当する。従って、神経痛、リウマチ、頸腕症候群、五十肩、腰痛症、頚椎捻挫後遺症等の病名であれば、医師の同意書によりこれら6疾患等であることが確認できれば、個別に判断することなく、要件を満たしているものとして療養費の支給対象として支給して良い。」とされており、通知の運用上では同意書交付の事実をもって療養費の支給要件を満たすことになり、診療報酬明細書での傷病名の記載や、同意書交付料の算定の有無は療養費の支給要件には何ら関係ないのだということを理解されていないようだ。厚生労働省が平成24年2月13日付事務連絡で示した はり、きゅう及びあん摩・マッサージの施術に係る療養費の取扱いに関する疑義解釈資料(問19)の(答)「医師の適切な診断を受け同意を受けたものであれば、治療の先行が条件とはならない。」にもあるとおり、保険医による治療の先行は条件とはなっておらず、傷病に対しての具体的な治療を行うかどうかは保険医の判断によるものだ。同じく、診療報酬明細書の傷病名欄において、鍼灸施術に同意した傷病名を記入するかしないかについても保険医の考えによるものであり、記入されていないことについて、施術者がとやかく言うことはできないではないか。返戻して何を施術者にさせたいのか皆目分からない。また、同意書交付料は医師が鍼灸施術に同意し、同意書を交付した実績に基づいて診療報酬明細書において算定されるものだが、同意書交付料を算定する、しないは医師の判断によるものであり、施術者の知り得るところではないし、施術者が確認することでもないのだ。すなわち、指摘の「理由」は何ら返戻理由とはならない不当なものであり、承服できない。
本案件においては、神経痛に対しての同意書が添付されており、まさしく療養費の支給要件を満たしており、傷病名が医科の診療報酬明細書で確認できないという理由は不備返戻理由には該当しない。以上のことから療養費支給申請書を再申請した。
by ueda-takayuki | 2013-09-12 11:01

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