自動車振興会健康保険組合は柔整療養費を支払う気がないのか

自動車振興会健保組合から「ご本人の医療機関等履歴から慢性傷病があることを確認している。」との理由により柔道整復施術療養費支給申請書が返戻されたが、柔道整復師が医科の療養の給付内容を知り得ることは困難だ。医療機関における慢性疾病の発生日と、今回の柔道整復療養費の負傷年月日が同一であるという判断をされたということか。この返戻理由では、柔道整復師に何についての回答を求めているのかがさっぱり分からない。例えば、保険医療機関における医科の慢性疾病に係る療養の給付と今回の柔道整復施術療養費が医科との併給と判断されるのであれば、医科でどのような治療行為や投薬の処方がなされ、それがなぜ並行受診と判断されるのかの詳細な説明のうえ、保険者の判断として不支給決定とすべき案件ではないか。また、「これ以上の施術は健康保険適用外と思われます」との返戻内容についても、健康保険適用外であれば不支給だろう。なぜ返戻なのか。このことが今後の請求について支払を拒否するということを意味するのであれば、これもまた申請がなされた段階で保険者の判断として不支給決定処分とすべきものであり、いずれにしても不備返戻理由には該当しないと考える。当方としては会員に一度返戻し、患者本人に負傷原因が具体的に外傷である旨の確認を取り、負傷部位その他症状及び具体的な施術内容について説明をし、書き込んだものを患者さんの了解を取り付けて相違がない旨の自筆サインまでして頂き再度提出した。意味もなく返戻を繰り返す保険者とは何なのか。
by ueda-takayuki | 2013-06-26 11:38

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