医科本体の解説本の療養費同意書交付料の不適切な説明記載は厚労省医療課長通知に原因がありました

保険医療機関の診療報酬点数表早見表の出版社である医学通信社と医科点数表の解釈の出版社である社会保険研究所に令和元年717日に赴き、本に記載されている療養費同意書交付料の記載中、「やむを得ないものと医師が認めた場合に同意書を交付するとあるが、それは医師が認めるのではなく保険者が認める場合という87条を意図的に主語を変えて、さらに近くに医療機関がないなど87条の記載をする必要はなく、この文章を通常の同意書交付にあたっての説明文である同意書裏面のような記載に改めるべき!」との話合いをさせていただきましたが、出版社は2社とも「当社のオリジナリティーを記載したのではなく、単に厚生労働省保険局医療課の医科本体の診療報酬の留意事項をそのまま転記しただけ。国の通知通りですよ。」とご説明がありました。平成3035日付保医発03051号医療課長通知そのものを修正しなければ今後も解決できないことがよく分かりました。いろいろなところにあくせく歩き回ってもあはき業界には政治力がないから、このようなことに真剣に対応してくれる国会議員が一人もいないのです。
# by ueda-takayuki | 2019-07-23 10:48

静岡県国保連柔整療養費審査会は必要以上に意図的に医師への受診にこだわっているが不当な取扱いのように思える


静岡県後期高齢者医療広域連合静岡県国民健康保険柔道整復施術療養費審査会からこの度、「往療続いていますが、医療機関への受診を勧めたのか、又は受診中なのか、遷延する理由をきかせて下さい。」との理由により柔道整復施術療養費支給申請書が返戻されました。

 柔道整復師は捻挫及び挫傷の施術にあたっては、自身の見立てにより施術することが認められており、医師に施術の同意を求めるものではありません。また、医療従事者として整形外科への受診を要するのであれば、必要に応じて整形外科への受診指導などを行っているのが通例です。整形外科への受診を勧めるかどうかは柔道整復師の判断であり、その必要がなければ自ら施術を継続するのは当然です。

 「遷延する理由」を問われておりますが、本件は初検日から2週間程度の施術に対する申請であります。35日の施術日においては、まだ治癒との判断に至らなかったため転帰を付けておりませんが、それ以降は患者の判断により来院がなかったものであることは容易に想像できるのではないでしょうか。

 以上のことから不備返戻にはあたらないと上田は考えます。


# by ueda-takayuki | 2019-07-22 11:49

静岡県国保連柔整療養費審査会は起立筋のスパズムが残存する為という長期施術継続理由が分からないというのか


静岡県国民健康保険団体連合会静岡県国民健康保険柔道整復施術療養費審査会から「長期施術継続理由書等の不備。症状及び施術の継続が必要な理由を記載願います。」との理由により柔道整復施術療養費支給申請書が返戻されました。

しかしながら、施術者は摘要欄においてその症状も含めて簡潔、かつ明解に長期施術継続理由を記入したところです。施術者が具体的に「腰部前後屈時に違和感及び腰部深部の自発痛と起立筋のスパズムが残存する為、継続加療する。」と明記していることから、腰部深部に発生している自発痛と併せ、起立筋のスパズムが残存するのだから、筋攣縮が認められたうえで断続的に生じる一定の持続時間をもった異常な筋収縮状態が残存することが明らかであったことを記載しているものです。スパズムが残存するのだから、痛みなどに起因する局所的で持続的な筋緊張の亢進状態が認められたということが明らかです。

 施術の継続が必要な理由は当然のことながら患者が疼痛や違和感を訴え、場合によっては機能障害を訴えることもあり、これらを総合的に判断して施術を行っているところです。患者が何らの疼痛や違和感を訴えないのであれば、それを施術の終了とするところ、引き続き主訴が継続していることを訴えるから、それに対する対処療法として施術を継続しているまでのことであり、これ以上何を追記する必要があるのか理解できません。

そうすると、このような抽象的なご指摘では審査会としてこれ以上何を求められているのかが施術者にはわからず、回答のしようがないと思われることから、このまま再申請することに決めました。

仮に再度返戻されるというのであれば、何の判断をするための、どのような観点に着目してのご指摘なのかを書面にて明解に解説のほどお願いしたいのです。

 本件の返戻理由を作成された審査委員は、わずか2行をもって返戻理由としていますが、このような失礼な対応は許されません。先に申し述べましたとおり、審査委員として摘要欄に記載の長期施術継続理由ではなぜ判断できないのか、詳細な理由を求めるのであれば、なぜその理由が必要なのかを逆に説明する責任が審査委員にはあります。本件は返戻された事案によって、その入金が少なくとも1ヶ月以上は遅延する結果となりますが、その責任をどのように捉えておられるのでしょうか。長期施術継続理由の妥当性が理解できないのであれば、解剖学的・医科学的な見地から指摘するのが審査委員の仕事であり、このような返戻理由は審査委員としての資質を疑うものです。

 もし反論があるのであれば、正式に書面をもって当方宛に論理展開を行うべきものです。

以上のことから、既に記載している内容で長期施術継続理由が認められるものと認識していることから、このまま再申請するしかありませんね。

         
# by ueda-takayuki | 2019-07-22 11:48

健保連神奈川連合会の啓蒙書面の記載内容は柔整施術の受療抑制に繋がる可能性があることから見解を求める


健康保険組合連合会神奈川連合会が柔道整復施術受療に関する啓蒙書面として作成されている、接骨院・整骨院のかかり方及び注意点についての被保険者・患者に対する案内について一部疑義があることから照会させていただきます。

 当該書面では、「ひざ周辺に痛みがあり、接骨院で『打撲』とされ半年間施術を受ける。のちに『脛骨骨肉腫』と判明。」というような事例を数例紹介され、整骨院に対する悪印象を与えるようなものや、また「健保組合からの医療費通知に書かれた通院日数が実際よりも多い」というような事例を出し、柔道整復師は須らく不正請求を行っているかのように被保険者等に印象付ける内容が散見され、誠に遺憾であります。

 全体的な作りとして、柔道整復施術について否定的な印象を患者に与える、受診抑制を意図したものであるとも感じられますがいかがでしょうか。この書面を画像として認識した患者は、イラストに用いられている登場人物の顔の表情が、皆問題があるようなお困りの表情であり、これが柔道整復師の保険請求自体に困っているのか、困っていることを想定させる狙いがあるようにも見受けられ、また先に述べたとおり、整骨院で受けていた症状の実態が肉腫やガンである実例を掲示されますと、患者にとっては極めてマイナスな印象を接骨院・整骨院に抱くことは明白です。

 そのことを正に狙っているということはないでしょうが、この書面を見た柔道整復師にとっては極めて受診抑制の効果を狙ったものであると誤解する可能性が高いものと考えますので書面をもって健保連神奈川連合会のお考えを明らかにしていただきたいです。


# by ueda-takayuki | 2019-07-19 14:51

北海道国保連からあはき療養費が会ではなく会員に直接返戻されることが大変困ることをご説明し理解を求めた


 北海道国民健康保険団体連合会から、鍼灸あん摩マッサージ施術療養費支給申請書が直接施術所に返戻されていると組合員からの問い合わせにより明らかになったところです。しかしながら、この取扱いはおやめ頂きたいところです。直接当方会員に申請書を返戻されますと、当方において入金状況確認が一切把握できず、会員との間に無用なトラブルが発生することとなります。現に北海道国保連合会から直接返戻の申請書が届いたことについて施術所において混乱が生じております。

 また、当方は被保険者から、当方理事長が直接受領委任に係る受取代理人に選任されたうえ復委任の選任についても許諾を許されており、あくまで受領委任の当事者であることから第三者ではありませんし、商取引上の常識からしても、まず提出者に返戻するのが通常の処理ではないでしょうか。既に長年にわたり受領委任の取扱いにより北海道国保連合会と事務処理を行っている柔道整復施術療養費につきましては、問題なく当方関連団体に返戻の申請書が送付されているところです。

 このことにつきまして、今後の返戻におきましては当方に申請書を送付いただきたいことを、当方より電話にてご依頼したところです。その事務処理にあたり、北海道国保連合会においては鍼灸マッサージの受領委任取扱開始後間もなく、事務処理が手作業で行われている部分が多くあるため、申請書送付時に当方会員の一覧表の同封を要望されました。

 当方会員については届出を行っていることから、その把握は北海道国保連合会で対応可能であるとは思われましたが、事務処理上として協力を求められたことから、当方においては前向きに対応を検討したところです。その結果として、当方会員の一覧表を作成し、新規加入者や退会者があればそのタイミングで差替えの一覧表を送付するというご提案を行いました。

北海道国保連合会ご担当者様からは、受付時にも使用したいということで申請を行った施術者の一覧を、毎月請求時に同封するよう求められました。当方においてはそのようなシステムは存在しないことから、対応するとなれば相応のシステム対応費用が発生することから、対応は困難です。また、その他の方法についてのご提案もいただきましたが、そのどれにおいても当方における事務処理負担が発生するものであり、対応は困難であるものでした。また、当初の「返戻を当方団体に送付するため」という主旨から、いささか逸脱しているようにも思われました。

 当方では日本全国に組合員を有していることから、受領委任の取扱規程をもとに全国一律の方法で事務処理を行っております。北海道国保連合会のご依頼について、こちらで対応可能な範囲であれば協力させていただきますが、今般の事例においては、会員の一覧表を提供し、変更がある都度差し替えを送付することがその範囲内であると考えております。

これでお話しを勧めれば、おそらくは北海道国保連合会様のご理解もいただけて円満に解決できるものと考えます。


# by ueda-takayuki | 2019-07-19 14:44

日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会の理事長に就任いたしました

歴史のある日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会(略称:日保連)の理事長に就任しました。全国にある11の協同組合を結集した連合会であり、同一業種では一つしか連合会の結成は認められないことから、貴重かつ意味深い団体連合会の組織です。
私は現在7つの仕事を掛け持ちして多忙を極めてきちんとしたご挨拶もまだ出来ていませんが、必ず時間を設けてホームページ等でご挨拶させていただきます。
早々、先週の5日には厚生労働省に赴き、ご担当部局との打合せを実施したところです。11ある各単協の皆様には、上田ができることは何でもやっていきますので、ご遠慮なくお申し付けください。組織外の団体の面倒を見る立場にはありませんが、傘下の協同組合の会員の皆様のために上田理事長はやることはやります。
今後共、上から目線で、かつ、第一線で仕事をして参ります。誤った相手にはその誤りを糾すために国であろうが、保険者であろうが審査請求等の不服申立てと裁判を提訴して果敢に闘って参ります。これだけ裁判や審査請求で実績を上げましたので、かなりの応用が可能です。
施術者団体は今後ジリ貧で解散を余儀なくされるでしょうが、私は徹底的に議論を吹っ掛けて第一線で踏みとどまります。
まだまだ60歳の「若造」風情です。

# by ueda-takayuki | 2019-07-12 15:34

面接確認に臨場する会員への対応に関する説明が必要です

柔整審査会が面接確認をやり始めましたね。このことについては各施術者団体とも対応策を考えているらしいです。この土日で複数の団体様と面談したのですが、それぞれ会員さんからの要望は多いとのことでした。それはやはり「面接で何を聞かれるか分からないから事前に師っておきたい」とのことです。この期に及んでカルテも作っていないし領収書も発行していないような施術管理者は、逆に堂々としていて、「ゴチャゴチャ言われたなら受領委任を止めればいいだろう。別に柔整師に固執せずとも私は何をやっても食っていけるなり~」という方は別として普通の感覚では不安でいっぱいです。
聞かれるのは、個別指導に至らない事前の包括的な指導と併せて、傾向的な請求や部位ころがしと思われる点、県の審査会のなかで平均より上回る点の説明を求められるところですから、ハッキリ言って「大したことない」ものです。各柔整団体は、個別指導や監査で確認を求められてきた会員情報による実績を分析・集積して、広く会員さんに情報提供したほうが会員さんも安心します。できれば面接確認専門の講習会を開催してあげるのが会員サービスに繋がりますね。本当は私のように施術者団体の役員が同席できれば適宜適切な助言ができるのですが、面接確認の席には施術管理者と開設者と勤務する柔道整復師が出席することができ、事務担当のスタッフは審査会の判断によります。上田のような団体の者は出席を許してはもらえません。私の多大なる能力を会員に直接お役立ていただくことができないのは残念です。

# by ueda-takayuki | 2019-07-12 11:32

奈良県後期高齢者医療や奈良県国保連の療養費審査委員会に経過欄の取扱い等についてご依頼したこと


奈良県後期高齢者医療広域連合及び奈良県国民健康保険団体連合会療養費審査委員会からのこの度の返戻理由は、①発症又は負傷の原因及びその経過欄に記載がないことと、②申請欄に提出先保険者を特定する保険者名の記載がされていないことの2点についての不備返戻となっています。このことについてご説明しておきました。

 ①発症又は負傷の原因及びその経過欄に記載がないことにつきましては、当方団体として記入をしなくてもよろしいと会員指導しているわけではありません。必要に応じ、発症や負傷の原因と経過について特記すべき事項があるのであれば記載するものと認識しています。

 このことから当該欄に記入がなくても返戻扱いにはされないものと認識しているところです。このことにつきましては、参考となる取扱いと致しまして、柔道整復療養費の経過欄に何を記入するのかという質疑事項に対し、当時厚生省保険局医療課の疑義解釈として「特記事項があれば記入する。ただし、記入が無くても返戻とはならない。」との指導が書面でなされ、それに基づき柔道整復療養費の提出を行っておりますが、本件鍼灸マッサージ療養費の取扱いはまさしく受領委任の取扱いであることから、この考えを踏襲し、柔道整復療養費の取扱いに準じて特記すべき事項がなければ記載していないところです。

 もしこの取扱いが変更されているのであれば、必ず記載しなければならないと運用上の変更がされているということになることから、その場合は貴審査会により厚生労働省保険局医療課にご確認され、新たに疑義解釈資料の交付を求めていただければ解決すると考えています。

 次に、②の申請欄の保険者の特定の件ですが、確かに受領委任の取扱いに係る保険局長通知で示された療養費支給申請書様式第6号及び6号の2によれば、申請欄には「○○○殿」とあり、保険者を特定する仕様となっております。

 このことから、当方と致しまして、早速システム修正によりご指摘事項を踏まえ、将来的にシステム対応として修正して参ります。しかしながら、当方会員が全国規模で開業されていることに鑑み、修正作業完了まで時間的猶予をいただきたいところなので、これに関しては依頼文書に明記しておきました。

 なお、修正が成されるまでの間については、暫定的に本件を不備とはされず寛大なるご対応をお願い申し上げて書面にてご連絡を行なったところです。


# by ueda-takayuki | 2019-07-09 14:03

大阪紙商健保組合の広報紙面に疑義を申し述べる


大阪紙商健康保険組合が行う整骨院(接骨院)の正しいかかり方の広報について疑義が生じました。大阪紙商健保組合が株式会社コアジャパンに業務委託し行っている整骨院の受診確認(照会)書面において、整骨院(接骨院)の「正しいかかり方」をご説明されておりますが、その記載内容について一部疑義があります。

 健康保険が使えない場合として例示されているものに、「仕事や家事などの日常生活による単なる疲れ・肩こり・腰痛・体調不良など。」とあります。

 しかしながら厚生労働省保険局医療課長通知で示されている柔道整復師の施術に係る算定基準の実施上の留意事項(以下、「課長通知」という。)の第1通則 6 によれば、「単なる肩こり、筋肉疲労に対する施術は、療養費の支給対象外であること。」と明記されています。

すなわち課長通知では、あえて『腰痛』の記載を入れていないことが明らかです。これは腰痛を引き起こす発生機序が必ずしも明確にできるとは限らないどころか、腰痛の原因の80%以上が不明であるという医科の取扱いからも明らかとなっています。このことから柔道整復師の施術対象となる腰痛に対する施術行為が認められる場合があるため、意図的に表記しなかったものです。

 課長通知で明らかにしていない内容を記載するということは、腰痛はすべからく保険対象外というイメージを患者に抱かせ、不当に療養費の支給対象を狭める危険性が高いものであり、多くの患者の誤解を招くものと推察され、柔道整復師及び柔道整復師団体としては、強く抗議します。腰痛の症状を呈すものの中にも、当然ながら柔道整復師の業務範囲内のものが数多く存在するのです。

 厚生労働省のホームページにおいても、以前はこの健保組合と同様に腰痛が療養費の保険対象外である記載をしていたものを、当協会がその誤りを問い質した結果、現在はホームページ上から腰痛の部分が削除された経緯があります。

 また、「家事などの日常生活による」と記載されていますが、この記載内容は非常に曖昧であり、わかりにくく誤解を与えてしまうものと憂慮致します。家事を行っている最中に生じた外傷性が明らかな負傷についても健康保険の対象にならないと勘違いしてしまう方がいるのではないでしょうか。

 当該書面の記載内容は被保険者等に誤解を与え、結果的に柔道整復への受療抑制に繋がるものと思われることから、是正改善を求めます。平成24312日付 厚生労働省4課長通知等を参考にされ、被保険者等が混乱することのないように周知していただきたいところです。


# by ueda-takayuki | 2019-07-04 11:32

柔整で大失敗した実務経験と研修の受講をあはき療養費にも導入させては絶対にいけない

柔整療養費の最たる抑制策として既に昨年から実施されてしまった1年の実務経験と2日間の研修の受講を経なければ施術管理者になれない=保険を取扱えないとする療養費抑制策は確実に柔整業界の抹消に寄与しています。ドンドン整骨院が潰れているのは、柔道整復療養費検討専門委員会の議論の結果によるものです。そんな愚かな馬鹿げたものを、今度はあはき療養費検討専門委員会の議論にのせて、柔整と同じようにあはき療養費の施術管理者要件にも実務経験と研修の受講を義務付ける方向性になるのは目に見えています。私は徹底的に闘います。柔整でも闘いましたが、私が検討専門委員にはなれないことから、常に部外者扱いされましたし、財団が行う研修の受講も僅か数分で定員が満たされ、受講を受けたくても受けられないから施術管理者になれないのです。めちゃクチャなのに業界がこれを喜び、あはきにも導入しようとしています。私は絶対に認めません。

# by ueda-takayuki | 2019-06-28 15:25

上田たかゆきオフィシャルブログ


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