アプラス健保組合では患者回答を患者自身で確認後患者本人が投函せよ!と書かれてあるが何を言いたいのか?


アプラス健康保険組合が株式会社ケーシップに業務委託し行っている、柔道整復師(整骨院・接骨院)での受療確認(照会)についての書面の記載内容について一部疑義があることから照会致します。

 この書面中、「※やむを得ず柔道整復師に相談して回答した場合は、必ず内容をご確認頂き、ご自身で投函してください。」との一文がありますが、患者が回答書の書き方がわからないということで柔道整復師にその記載内容について相談することは患者に与えられた権利であり、それを否定することはできません。回答の仕方がわからず困っているのであれば、それを応援して支援することも柔道整復師に認められている行為ですよね。

 それを裏付ける資料として、平成111020日付、厚生省保険局保険課長補佐が発出した文書を見てみましょう。

 ここでは、当該書面の(別紙)1 において「また、患者などが当該照会の回答を行うに当たって、自ら柔道整復師に問い合せを行うことも差し支えないものであり、これを否定するような表現も適切でないこと。」と明記されているとおり、回答するにあたって患者が柔道整復師に記載内容についてお聞きすることは何ら問題ないとされています。

 当該書面の一文につきましては、患者に「柔道整復師に相談することは卑しいことなのだ、ダメなことなのだ。柔道整復師に相談しては反則だよ。」という印象を与える、不適切な表現であると考えます。

 以上のことから、当該調査書面の記載内容については問題があると私は考えますので、照会文書をアプラス健保組合に発出しておきました


# by ueda-takayuki | 2019-08-20 12:43

愛媛県後期高齢者医療広域連合柔道整復審査会から往療料の支給要件を満たしていないと返戻される


愛媛県後期高齢者医療広域連合愛媛県柔道整復療養費審査委員会から今般、「往療の理由が支給基準を満たしていない為」との理由により柔道整復施術療養費支給申請書が返戻されました。
しかしながら、当該申請書の摘要欄には「パーキンソンにより寝たきりで歩行できない。循環が悪いため足がひきつるため自宅で施術。」と往療理由が明記されております。にもかかわらず、支給基準を満たしていないとされた理由がよくわかりません。
 厚生労働省保険局医療課長通知で定められた、柔道整復師の施術に係る算定基準の実施上の留意事項(以下、「留意事項」という。)第3.往療料によれば、「往療の必要がある場合に限り行うものであること」とありますが、必要があると柔整師が判断したからこそ往療施術を行ったものであります。
 組合員は、患者が右大腿部と右上腕部を負傷したことから、特に大腿部に与える影響が大であり、加えてそもそも寝たきり状態であることから歩行が困難であることが明らかであり、これは正に真に安静を必要とするやむを得ない状態に置かれていることを確認し、患家に赴き施術を行ったことは明らかです。患者が痛みを強く訴え歩行ができない状況であることから往療をしたものであり、これ以上、愛媛県の国保連における柔道整復療養費審査会が何を望まれているのかがまったく不明であります。
 例えば、解剖学的見地から疼痛の現れている筋・腱・関節名や神経の名称を求めているということでしょうか。そうであれば、なぜそのようなことについて回答しなければならないのでしょうか。往療を要する判断については、留意事項に照らし合わせて組合員が必要であると判断したことであって、それを疑っているということでしょうか。
 いずれにしましても、愛媛県の柔整審査会の指摘する支給基準を満たしていないということがあまりに抽象的すぎて理解できず、納得できないことを申し上げているものです。
 以上のことから再申請しますので、支給基準を満たしていないと主張されるのであれば、どのように満たしていないのかを明らかにしたうえで保険者判断として不支給決定処分とすることはあっても、何らも不備ではないことから不備返戻は認められないものと考えます。

# by ueda-takayuki | 2019-08-19 12:39

京都府国保連柔整審査会は往療料の算定を認めないと返戻してきたが返戻してきた意図と理由がよくわからないのだ

 京都府国民健康保険団体連合会国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会から柔道整復療養費の支給申請にあたり、「往療料は下肢の骨折又は不全骨折、股関節脱臼、腰部捻挫等による歩行困難等真に安静を必要とするやむを得ない理由により、患家の求めに応じて患家に赴き施術を行った場合に算定できるものです」との理由により柔道整復施術療養費支給申請書が返戻されました。

しかしながら、当該申請書の摘要欄にはそれぞれ往療理由が明記されております。にもかかわらず、往療理由不備とされた理由がよくわかりません。

 厚生労働省保険局医療課長通知で定められた、柔道整復師の施術に係る算定基準の実施上の留意事項第3.往療料によれば、「往療の必要がある場合に限り行うものであること」とありますが、必要があると柔整師が判断したからこそ往療施術を行ったものであります。

 組合員は、患者が下肢の負傷により疼痛があり、歩行困難等真に安静を必要とするやむを得ない状態に置かれていることを確認し、患家に赴き施術を行ったことは明らかです。患者が痛みを強く訴え歩行ができない状況であることから往療をしたものであり、これ以上、京都府の国保連における柔道整復審査会が何を望まれているのかがまったく不明であります。

 例えば、解剖学的見地から疼痛の現れている筋・腱・関節名や神経の名称を求めているということでしょうか。そうであれば、なぜそのようなことについて回答しなければならないのでしょうか。往療を要する判断については、留意事項に照らし合わせて組合員が必要であると判断したことであって、それを疑っているということでしょうか。

 以上のことから再申請しますので、再度返戻される場合はこの往療理由を不備とされた、詳細な返戻理由を明らかにしてください。

 なお、本件は当然のことながら患家から往療の依頼があったもので、患家の求めに応じて往療を行ったものであることを念のため申し添えます。 


# by ueda-takayuki | 2019-08-19 12:30

名古屋市の医療助成費では市役所独自の添付書類を決められたとおりにセットしなければダメだという

名古屋市の医療助成費では市役所独自の添付書類を決められたとおりにセットしなければダメだという

名古屋市健康福祉局生活福祉部医療福祉課から名古屋市福祉医療費支給申請における添付書類のセット方法については、現在当方との間で疑義が生じています。あん摩・マッサージ及びはり・きゅう施術療養費の請求にあたって、以前より名古屋市から福祉医療費助成にかかる療養費支給申請書提出時の添付書類のセット方法についてのご依頼があったことは承知しております。しかしながら当方におきましては全国組織であり、日本全国に組合員を有していることから、全国一律の方法で事務処理を行っております。全国47都道府県に申請を行っている関係上、各市町村からの個々の要望について全てに対応することは現実問題として不可能であることから、当方におきましては統一の方法で対応しているところです。

 今般、当方組合員の施術所宛てに直接「名古屋市福祉医療費支給申請の際の添付書類のセット方法について」という文書が届いたと情報提供がありました。これは当方が名古屋市のご依頼に対応できなかったことから、直接施術所に対応の依頼をされたものとお見受け致しますが、このような対応は現場において混乱を来たすことから、本当にやめていただきたいのです。

 名古屋市からの要望について当方において対応が困難である理由をご説明致します。

  1. 医師の同意書の写しを申請書に裏面合わせで4か所の角を糊付けすることについて

     当方において申請書をOCR機にかける事務処理上、同意書の写しがこのような形で添付されているとOCR機に通すことができません。また、誤ってOCR機に通してしまった場合に、機械の故障を起こしかねないため、対応は困難です。また、OCR機を通した後に名古屋市への申請書だけを糊付けをするという個別対応につきましては、対応致しかねます。

  2. 同意書以外の添付書類のステープラーでの留め方について

     申請書に裏面合わせで上中央にステープラー留めするようにとのことですが、当方においては申請書をOCR機に通すため、ステープラーを外しやすく付けやすい位置であることと、また一般的な認識として、申請書に添付する書類は全て申請書と同じ向きでステープラーで左上留めと統一していることから、名古屋市への申請書だけを個別対応することは対応致しかねます。添付の順番につきましても、申請書に添付する書類が多数あることから事務処理が煩雑となるため、名古屋市の要望を順守することは困難です。

     以上のことから、名古屋市からの要望への対応は困難なのです。


# by ueda-takayuki | 2019-08-19 12:22

休日返上で出勤しました

職場はお盆休みですが、数名の職員の方が出勤されています。
私は通常通り休暇中なのですが、今後の鍼灸業界を支える「若き女性鍼灸師」の方々に仕事の相談を持ち込まれました。
その回答の締め切りが本日夕方なので、職場のパソコンを使うために本日は休日返上で仕事です。
私は他団体のために仕事をしませんし、当方会員のためには全力で業務をしますが、当方に関係のない人の面倒はみません。
そういうことで、他団体なので関係ないのですが、本来であれば「有料」で引き受けるところ、今回は将来のある女性施術者の
方々のご依頼なので、例外的に取り組みました。なぜ引き受けてしまったのか?
常日頃、「守銭奴」と言われて久しい私ですが、けっして金の亡者ではありません。ただ働きはしませんと主張しているだけなのですから。
私の主張は正しいと思います。労働の対価を得られないのであれば仕事ではなく、ボランティア活動です。何度も言いますが、私はボランティア
はしません。柔道整復、あはきの関係は、私にとっては業務であり仕事なのですから。ただ働きは今回限りにしましょう。

# by ueda-takayuki | 2019-08-13 15:03

保険医が柔道整復師の骨折・脱臼の施術に一切応じてくれない事例はどうすることもできないのかどうかを弁護士に相談


 顧問弁護士であるN法律事務所のO弁護士にお願いして、当方の会員にどうしても「医師の同意」をしていただけない整形外科医への対応について相談に赴きました。要旨を参考までに掲載しておきます。

○令和元年729()14301600

             先方:N法律事務所 O弁護士

                   当方:上田孝之専務理事、総務部K.R秘書

    

【審査請求内の弁明書に対する法令的な事実認否について】

 これまで何度もご相談している審査請求に関して医療保険の中でも、被用者保険と健保組合の間には社会保険審査官及び社会保険審査会法という法律が別途制定されており、保険給付に不服がある場合は審査請求書を提出することによって社会保険審査官が審理を行い、決定書を出すことになりますが、最終的に口頭意見陳述という場を与えられ決定書の交付がなされる。一方、国保や後期高齢者医療は行政不服審査法を使用しますので審査請求書を提出し、保険者が弁明書を作成しますが、その弁明書に対して反論があれば文書でこれに反論することが出来るが、その弁明書内に記載されている「不知・否認・認める・争う」に対し反論書を作成する場合、「不知・否認・認める・争う」の一つ一つに反論すべきか、全部まとめて反論すべきかどちらでしょう?

<弁護士>

・どちらも可能だと思いますが、認めた事実の中だけでこちらの主張を通すことが出来る。

・否認に対しては反証します。

・否認は事実に関して使用し、争うは評価について使用する。

・裁判の場合、不知に関しては法廷終了まで不知が維持された場合は否認と同等の扱いとなります

・相手が認めるとしている部分に関しても放置せず、認めている事実のチェックをすることは非常に有益

【医師による柔道整復施術の為の同意(口頭)拒否について】

・組合員が施術に必要な医師の同意を取るために、患者が医師の同意を求めたところ、「柔道整復師は気に入らない」という理由から柔道整復施術に同意はしないと断られ、開業の際に、施術者自ら医師に挨拶したいと申し出たところ、事務の女性から電話があり「うちの先生はお会いになりません」と断られた。柔道整復師という職業が嫌いなので会わないということです。

・これまで上田の名前でこのことに対する疑義照会を出しましたが完全無視。

・応召義務に関してご相談させていただきましたが応召義務違反の一部例外の取扱通知が近々出ますので、応召義務違反の効力は今後低いものになるでしょう

・岩手県の指導官庁の行政指導の担当部局へ指導依頼をしたところ、自分たちは担当ではないといい、一方、厚生労働省地方厚生局へお願いしたところ県の行政指導課の担当だといい、お互いに自分が担当ではないと責任転嫁している。

これらの状況に鑑み、この医師宛てに弁護士事務所から文書を出していただき反応を確認しておきたい。今考えられる医師の反応としては、「①無視②医師会に泣きついて医師会の弁護士から連絡がある③医師本人が当方顧問弁護士に直接電話をかけてくる」のいずれかではないかと思う。②③であれば交渉の余地が出てくるのでこちらとしてはありがたいところ。

【弁護士の見解】

  これまでご相談いただいて応召義務について調べたが、施術に対する同意は義務ではないので、弁護士から文書が届いたところで相手方は怖くもなんともないでしょう。そうなれば相手の反応が出る可能性も極めて低い。ただ1つ打開点があるとすれば同意を拒否することによって患者の“治療を希望する権利”を阻害することになると言えるでしょうし、すでに柔道整復治療をお受けになっている患者に不利益を与えることになるとして法的に訴えることになるでしょう。

  依頼を受けて内容証明文書を書かないことはありませんが、結果が伴わない可能性があります。知恵を絞ってみましょう(令和元年729日付)。


# by ueda-takayuki | 2019-08-13 14:51

医科向けの解説本に記載のある療養費同意書交付料の不適切な説明は保険局医療課の通知に原因がある


医科本体の診療報酬請求明細書(レセプト)の記載の解説本には、療養費同意書交付料の説明として、主治の医師が療養の給付を行うことが困難であると認めた患者に対し、と記載されていますが、これは医師ではなく保険者が療養の給付を行うことが困難であると認めた場合であるうえ、なぜ法第87条という保険証を持っていないとか非保険医に治療を受けたとする条文本文を全面に出しているのかおかしいではないかと、説明文の訂正を求める必要性から、医学通信社と社会保険研究所に出向いて交渉しても「国の通知どおり」ということになりました。これは日保連事案なので対応していますが進みませんね。保険医療機関の診療報酬点数表早見表の出版社である医学通信社と医科点数表の解釈の出版社である社会保険研究所に先月717日に赴き、本に記載されている療養費同意書交付料の記載中、「やむを得ないものと主治の医師が認めた場合に同意書を交付するとあるが、それは主治の医師が認めるのではなく保険者が認める場合という法第87条を意図的に主語を変えて、さらに近くに保険医療機関がないなどのために“療養の給付を行うことが困難である場合”などと記載する必要はなく、この文章を通常の同意書交付にあたっての説明文である同意書裏面のような記載に改めるべき!」とのご相談をさせていただきましたが、出版社は2社とも「当社のオリジナリティーを記載したのではなく、単に厚生労働省保険局医療課の医科本体に係る診療報酬の留意事項をそのまま転記しただけであることから、国の通知通りですよ。」とのご説明がありました。このことから、平成3035日付保医発03051号医療課長通知そのものを修正しなければ今後も何も解決できないことがよく分かりました


# by ueda-takayuki | 2019-08-13 14:49

東京都食品健保組合は不当利得の原因や経緯に一切関係なく当方全柔協に支給済みの療養費の返還を求めるというので反論をしておく


東京都食品健康保険組合から令和1724日付 東食健業発第01055号をもって、平成217月~平成2111月施術分に係る支給済み柔道整復施術療養費についての返還請求書が送付されました。しかしながら、本件返還請求書について疑義があることから貴健保組合の説明を求めます。

  1. 貴健保組合において不当利得であると判断した理由が不明であることについて

     今般の返還請求に至った理由として、「調査の結果支給対象外の負傷と判明した」と記載がありますが、具体的にどのような理由により、支給対象外の負傷であると判断されたのか、詳細な資料の提示がなければわかりません。ましてや平成21年という10年前の施術に対し、いつ、どのような調査が行われ、どのような理由で不当利得であると判断されて返還を求めるに至ったのかが不明です。

  2. 当該施術者・当該施術所の現在の状況について

     当該施術者は当該施術所を数年前に退職しており、当該施術所については、現在当方の組合員ではございません。また、当時貴健保組合から入金があった柔道整復施術療養費につきましては、当然のことながら既に当方から施術所に送金が完了しております。既に退会し、当方から送金も完了しているものについて、当方が返還することはできません。

    3.不当利得による返還金の対応について

     例えば療養費が支給された後で無資格者の施術が確認されたので、柔道整復施術療養費の支給要件を満たしていなかったことが判明した場合、支給済みの施術費用については不当利得ということになり返還金が療養費を受け取った施術管理者に生じます。これは保険者の民法に基づく不当利得返還請求権ということになりますから、消滅時効は10年と決まっています。民法上は10年までさかのぼって時効が援用できることから、保険者は時効援用して返還を求めることが法律上は可能です。例えば、無資格者施術に係る療養費支給申請、やってもいない施術の請求(カラ請求)の事例であれば不当利得が明らかですから10年の消滅時効の範囲内であれば全額の返還命令ができます。

    しかし、不当利得返還を求めるとは必ずしも言えない場合もあります。例えば患者が施術にあたっての問診時には外傷性の負傷であると説明していたが、実は慢性の傷病からの痛みの疼痛緩和であったという場合などは施術者に非があると、果たして“不当利得”と言えるのでしょうか。また、7年も8年も何らの調査も照会も実施せずに支払い続けてきたことの保険者責任はどうなるのでしょうか。きちんとした審査を行っていれば、例えば保険者の権限で患者と面談を行い確認を行うこともできたはずであり、そのすべてを当方が返還に応じる必要はありません。

    療養費の審査の段階でちょっと電話確認すれば不正請求が判明したかも知れない事象は見受けられます。それを一括で8年分とか最大10年分まとめて返還を求められても対応しかねます。

    不正請求の故意の度合いによる悪質性、不当請求の過失の度合い、そして患者さん側に起因する落ち度や認識不足、また、長期に渡って支払い続けた保険者側の職務上の調査不足や問題認識の欠如など、総合的に判断して保険者において時効の援用の年数を決めることになります。よって法令上は支給済み療養費を10年までさかのぼって返還命令することはできます。

    10年間分とか長期に渡る支給済み療養費の全額返還を施術管理者側に求めても、実際問題として応じることはできない場合があります。その時は分割返納とか刑事事件としての警察署への告発など、保険者の裁量で判断されることになります。療養費の支給に当たっては、施術管理者は療養費の帰属主体ではありませんから、返還金に関する不服申し立てができないことは問題があります。施術管理者側では審査請求も裁判提訴もできません。

    支給済みの療養費について、保険者としての貴健保組合において療養費の返還請求権を有するに至った場合にも、既出のとおり複数の構成要件が存するものと思料されますが、例えば、被保険者の虚偽の申立て等により療養費が支給申請された場合(負傷原因の事実を誤魔化して施術を受けた場合)には、当然ながら被保険者が返還すべきであって、当方が責任を負うものではありません。また、当方の会員に何らかの不正の事実が判明した場合であっても、施術管理者が当方の会員であることをもって、当方が組織として返還請求に応じなければならないものかどうかは、受領委任の取扱規程ではなく、民法上の判断ということになります。この場合の取扱につきましても、必ず施術者団体がその負担を全面的に負わねばならないとの決まりはなく、あくまで個々の事案によって団体側の負担すべき範囲が異なるのです。ましてや、退会してしまった者に対する責任までも、当方が負わねばならないという規程はございません。

     受領委任の取扱規程上に施術者団体の責任の範囲が明記されていない以上、当方はあくまで民法上の範囲内において議論して参ります。

    4. 原理原則では被保険者に返還を求めることが適当であることについて

     本件返還請求については、当方の理事長宛となっております。受領委任の取扱いにおいて、既に何らの問題もなく支給決定がなされた療養費について、施術者団体及び柔道整復師に返還を求めるのでしょうか。

    柔道整復師が患者を騙して支給対象外の施術を健康保険で申請をしたというのであれば、それを立証してください。ただしこの場合も、当方は組合員に送金済みであるのに当方が返還に応じなければならないのかを、法的に立証してください。

     柔道整復師は受領委任の取扱規程に従い、被保険者に支給されるべき、被保険者に帰属する保険給付金を、単に被保険者の委任を受けて代理して受領しているに過ぎないものです。不正請求や不当な行為により療養費が支給されたのであれば、その責任を柔道整復師が負うのは当然でありますが、本人照会の結果、支給対象外の負傷であると判明したことで、なぜその全額を施術者団体及び柔道整復師が返還しなければならないのか説明を求めます。

     柔道整復師がこの返還請求によって返還してしまったならば、別途施術を行った柔道整復師は被保険者宛に請求行為を起こさなければならなくなります。その煩雑な事務処理を考えれば、貴健保組合が直接被保険者に返還を求めれば済むことではないでしょうか。また、現行の受領委任の取扱規程上、支給済療養費を柔道整復師に返還させるという規定がどこにあるのかをご教示願います。

     私どもはきちんとした事務処理がなされているのであれば協同組合としての責任において返還する用意はありますが、徒に何でもかんでも返還せよなどという暴挙には徹底的に闘います。少なくとも当方が礼儀を尽くして書面で理由を求めた事項くらいは明確に答えていただきたいのです。

     行政も保険者も上田の文書にはなんらの回答もしないのは回答する能力がない、回答できないものと私は理解しております。

     以上のことから、柔道整復施術療養費返還請求書についてのご案内をそのまま返送させていただきます。再度返還請求をされるのであれば、上記4点につき明解な説明を書面で解説されたうえ、別途申し述べていただきますようお願い致します。

     


# by ueda-takayuki | 2019-08-09 17:27

香川県後期高齢者医療広域連合香川県国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会は負傷原因欄記載の部位に「右・左」の別を求めるが負傷名に左右明記しているのだから不備ではないだろう


香川県後期高齢者医療広域連合香川県国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会からの

今回の返戻理由は負傷原因欄の記載内容に部位に左右を明記することを求めるものです。

 しかしながら、そもそも負傷原因欄の記載にあたり、負傷部位の左右を明記しなければならないという決まりはないことから、その左右を明らかにする必要性はありません。

 平成2333日付 厚生労働省保険局医療課による事務連絡の疑義解釈資料(問20)において具体的な負傷の原因はどの程度まで記載が必要かという質問に対し、負傷の原因の記載例として「1.私用で自転車に乗って買い物に行く途中、縁石に乗り上げ転倒して負傷 2.自宅で階段を踏み外し転落して負傷 3.学校でサッカーの部活中、ボールを強くキックしたときに捻り負傷 など」と例示されており、負傷原因を記載する際に改めて負傷部位やその左右を明記することは求められておりません。

 そもそも療養費支給申請書の書面上、「負傷名」欄に明確に右であるか左であるのかを特定したうえで負傷名を付しているにもかかわらず、負傷原因欄の記載事実として部位に左右を明記せよという指摘は単なる嫌がらせであって、何故これで審査・判断ができないのか、逆に説明を求めます。

 以上のことから本件は返戻にはあたらないと考え、このまま再申請しますので、早急なる支給決定をお願いしたいのです         

 


# by ueda-takayuki | 2019-08-09 17:16

東北厚生局岩手事務所長あてに同意拒否の整形外科医に対する行政指導の督促を行う


 過去から何度も行政指導をお願いしてきた標記の事案ではありますが、当方の優秀なる会員が患者さんに保険で骨折の治療をして差し上げたいにもかかわらず、○整形外科医が意図的・恣意的に同意をしない件については、岩手県庁や保健所に何度もお願いしてきました。しかし、文書をもって「指導は療養費のことだから厚生局である」と指摘されたことを東北厚生局医療課と東北厚生局岩手事務所に相談するも、何も指導してくれません。行政から同意をせずにだんまりを決め込む整形外科医に対して行政指導をしていただきたい旨の最終督促文書を上田が発出しました。

 これで行政が不作為を決め込むのであれば、粛々と裁判提訴して参ります。仕事をしない行政と柔道整復師を理由もなく忌み嫌うバカ者には司法の判断を突きつけるしか、私にも名案が浮かばないのです。きわめて残念です。以下、要点のみ抜粋して掲載します。

全柔協専発08091

令和 元年8月9日

東北厚生局岩手事務所長 殿

                  全 国 柔 整 師 協 会

          専務理事  上田 孝 之 

                   

柔道整復師の施術に係る医師の同意に関する指導について

(行政からの指導徹底の督促)

私ども全国柔整師協会(以下、「当方」という。)の会員である柔道整復師(以下、「会員」という。)より、○整形外科医院院長 ○○○○医師における骨折患者に対する医師同意について不当・失当な点が認められたことに対する行政からの指導の依頼につきましては、平成30年11月9日付全柔協専発11091号東北厚生局医療課長あて及び平成31年1月28日付全柔協専発01281号並びに平成31年2月26日付全柔協専発02261号東北厚生局岩手事務所長あてにより、何度も文書にてご依頼したところです。

 平成31年2月4日午前11時30分頃に貴事務所のご担当○○様より電話連絡をいただき、

  1. 本件は医師に対する医務部局担当の指導案件であることから、岩手県の医務担当部局及び所管の保健所に確認されたい。

  2. 本件に対する書面による回答はできないことから、電話連絡により回答したところ。

  3. 返信用封筒はそのままお返しすることになること。

    の口頭でのご説明を受けました。

     これを受けて、早速医務担当部局へ確認したところ、明らかに貴事務所の見解が誤りであり、療養費という「保険給付」を申請する要件として、厚生労働省保険局医療課長通知で規定された療養費支給申請事務に関しての要件である医師の同意に関する指導にあたっては、当該医師を指導する担当部局はあくまで東北厚生局岩手事務所であり、その理由として、

  1. 健康保険法第87条に規定される療養費の支給申請にあたっての医師の同意に係る事案なので、保険給付である療養費及び保険医に関する事案にあたっては保健所の所掌事務ではないこと。

  2. 本件は厚生労働省が直接事務を担当していることから、当該事務を所管する東北厚生局に依頼すべきであること。

  3. 具体的な担当は東北厚生局岩手事務所になること。

    との指導をさらに追加して受けたところです。

     事実、医務担当部局の指導について書面での回答を求めたところ、岩手県保健福祉部医療政策室長より平成31年2月1日付書面にて、また、岩手県中部保健所長より平成31年2月6日付書面にてそれぞれ回答があったところです。岩手県の衛生担当部局である県庁ご担当も管轄保健所も一貫して「地方厚生局が担当するのが常識であり、その旨の書面回答も発出済みである」との認識であるとのことです。

    また、当職より○医師に対して司法判断を求めることになる可能性につき通知書を交付し回答を求めるも、未だにこれを完全無視して誠意ある対応をしていただけない現況にあることから、令和元年8月9日付をもって、当方顧問弁護士事務所から内容証明郵便として「通知書」の発出を菅医師に対して通知しました。

    当方といたしましては、衛生担当部局が書面で明らかにされたように、健康保険法に基づく給付に関する指導要請ということから東北厚生局岩手事務所が担当すべきものと思料いたします。すなわち、貴局から電話連絡により「医務担当部局である管轄の保健所の所掌である」との報告自体が誤りであるものと認識しています。

    事実、医務担当部局である保健所長等からは、あくまで療養費の支給申請に係る事務取扱に鑑み、一貫して保険担当部局が管轄するものとし、具体的には書面をもって回答があったということなのです。

    当方といたしましては、医師の同意拒否により健康保険給付申請としての療養費の受領委任の取扱いができないという損失の回避を求めていることから、やはり療養費に係る保険担当部局である東北厚生局岩手事務所が所管する事案であると考えます。同意拒否による療養費の受領委任の取扱いを受けることができない被保険者に係る損失は当然のことながら医務担当部局ではなく、あくまで地方厚生局の管轄であると考えます。

    仮に本件が東北厚生局岩手事務所の管轄外であるとするならば、その理由と担当部局につきましても医務担当部局同様に書面でのご指導・ご回答を縷々重ねてお願い申し上げます。当方といたしましては、その書面をもって医務担当部局に再々再度、医師の不当な同意拒否の横行を許してはならない旨の申出を行いたいと存じます。

このままでは、骨折・脱臼の施術に長けた優秀な技能を有する当方会員たる柔道整復師の治療を受けることを熱望する患者さんが、健康保険で施術を受けられないという不利益を直接被ることになりますから見過ごすことはできません。

私ども全国柔整師協会は、今まで理不尽な療養費の取扱いにつきましては、北海道国民健康保険団体連合会や大阪市を相手取り、療養費請求事件として裁判提訴の補助参加人として原告を支えて実質原告としての訴訟に携わり札幌地裁・札幌高裁及び大阪地裁・大阪高裁で勝訴判決を勝ち取っております。

また、現在も療養費の取扱いに関しまして、奈良県橿原市を相手取って奈良地裁で、また、佐賀県佐賀税務署を相手取って大阪地裁に係属事件中であるように、けっして泣き寝入りはしないことを申し添えます。

以 上  

                             


# by ueda-takayuki | 2019-08-09 16:55

上田たかゆきオフィシャルブログ


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