厚生労働省保険局医療課長に近接部位の算定について疑義照会を発出した

この度、岐阜県国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会並びに秋田県国民健康保険等柔道整復施術療養費審査委員会より、近接部位の算定方策について審査の判断上疑義が生じている。このことについては、従来より、それぞれの各県審査委員会が管轄の地方厚生局(東海北陸厚生局、東北厚生局)を通じ厚生労働省本省に問い合せたうえで、近接部位であるとの見解を明らかにされている。ここで申し述べたいのは、具体的に右大腿部挫傷と右臀部打撲は連続していることを理由とした近接部位であると判断されていることだ。しかしながら上田の考えでは大腿部と臀部の間には6大関節である股関節が存在しており、算定基準の基本原則によれば、そもそも近接部位にあたらないことから負傷名の記載に際して部位の上部・下部の表示自体が不要であることが明らかであり、全く理解できないことを重ねて主張してきたところである。各県審査委員会における近接部位の算定の判断にあたっては、過去から何度もトラブルになり、例えば三重県及び広島県の審査委員会が主張されていた手根中手関節捻挫と前腕部挫傷、また足根中足関節捻挫と下腿部挫傷が近接部位にあたるので算定できないとか、そもそも手根中手関節捻挫や足根中足関節捻挫という関節名が認められないとか、最終的には前腕部挫傷や下腿部挫傷に上部又は下部の記載をせよと意味不明な主張をされていたが、最終的にはすべて上田たかゆきの主張した通り「近接部位にあたらない」ことを保険局医療課の個別的な指導により、これらの問題は解決したところであった。岐阜県国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会が厚生労働省の見解を問い合わせた上と主張していることから、この場合厚生労働省の見解とは、誰の見解であるのか。何故このような指導になるのかの説明を求める文書を発出した。厚生労働省も各県柔道整復審査委員会委員も私から見ればみんな素人ではないのか。近接部位の算定基準をきちんと理解する者はいないのか。私ときちんと議論できる者は行政・保険者・審査会にまったく皆無なのか。近接部位の算定基準が誰も理解できないのであれば、私は誰に相談すればよいのか。行政の担当部局である厚生労働省保険局医療課長でさえ明解な回答ができないのであるならば、何とも情けない気持ちでいっぱいである。保険局医療課や各県審査会が意味の無いことを当方に強要し、近接部位ではないにもかかわらず安易に上部・下部の表示記載のもとこれを認めるのであれば、そもそも近接部位の算定基準を理解されているとは到底思えないのだ。
# by ueda-takayuki | 2014-12-24 12:43

シャープ健保組合が行う患者宛ての照会書面に疑義を申し述べる

シャープ健保組合が柔道整復師の施術を受けた患者に対し、施術内容についての照会を行っていることは適正の観点から理解しているのだが、しかしながら、施術を受けた年月の欄に「〇年〇月から毎月」と記載されると、患者さんは数年前から長期にわたり回答を求められると考えてしまうことから、患者さんにとって回答が困難となるものと思われるのだ。施術を受けた年月については、療養費の申請行為が月毎であること及び患者さんが月毎に回答しやすくするためにも、施術内容についての照会文書にあたっては、施術を受けた「年月毎」にそれぞれ回答を求める書式に改めるよう求めたい。また、数年前も遡って毎月施術と表示されると、患者さんは正確に答えることができないのではないかと考えるのだ。くり返しにはなるが、照会にあたっては、施術を受けた年月を個別具体的に照会していただきたいものだ。数年前から毎月かかっている整骨院治療について説明を求められても患者は答えられない。数年前からの毎月の施術内容など患者が答えられる訳がない。そんなことも分からない保険者の動向はどうかしている。例えば、病院の医師に対し、薬剤師に対し、看護師の行った医療行為に対し患者さんに同じことが聞けますか。どうして柔道整復師の治療に対してだけ、こんな失礼な、こんな理不尽なことが聞けるのであろうか。柔道整復師が一方的に蔑まれ、シャープ健保組合の事務方からは治療家として認められていない証拠ではあるまいか。
# by ueda-takayuki | 2014-12-24 12:42

日本臨床整形外科学会シンポジウムでの受領委任取扱い廃止議論に思う

一般社団法人日本臨床整形外科学会(JCOA)の平成26年度シンポジウムにおいて、柔道整復師の受領委任の取扱いを廃止すべきであるとの統一見解がだされたことは周知の事実である。今後、自民党の医師会選出の国会議員を中心に療養費の局長通知廃止の方向が出されるのかどうか。廃止にあたっての論理構成は明らかであり、「亜急性とは亜急性期、つまり時間の経過を指すものであり、外力の性質を表すものではない」ことを今後、支払い側である保険者等の関係者にJCOAから働きかけていくこととなるだろう。少なくとも社団法人日整が平成7年9月の医療保険審議会柔道整復等療養費部会の意見書で初めて「亜急性」の定義が出されたことを受け、後だしジャンケンの如く、全国柔道整復学校協会の教科書に「微々たる外力の反復・継続による軟部組織の炎症」を掲げたのに、今頃になってその定義に携わった者たちが「学問的な根拠はない」などと逃げ回っているというのは本当か。このことから、JCOAは公的医療資源を柔道整復師に使うべきではない、すなわち受領委任の取扱いを廃止せよと言う。受領委任払いの廃止を求める意見で盛り上がったこのシンポジウムをみても、社団幹部をはじめとする業界の指導者たちは「自民党の医師会推薦の先生方、例えば、渡嘉敷奈緒美先生(薬剤師の先生)にすべてお任せしているので大丈夫」などと寝ぼけたことを言うのであろうか。まったく柔道整復業界は何を考えているのか私には理解できない。また、この席で基調講演を務めた演者は柔道整復師の受領委任を廃止することを決して目的としてはいないことは、上田が何度もお話して理解している。彼はまずは、きちんとした適正化を図らねばならないというまっとうな正論を言っているだけだ。不正請求は許されないので徹底的に調べる必要性を主張しているだけであり、その通りである。彼は、鍼灸マッサージの不正請求を許さないとのことで適正化に尽力したところ、柔道整復療養費にも不正請求が蔓延っていることから、療養費の適正化特別対策班を立ち上げて数億円の返還金の起案を行った。現在、和歌山県後期高齢者医療広域連合を離れ古巣の市役所で頑張っている。彼ははかねてから、保険者・行政・柔道整復業界の三者による打合せ会の実施を早急に行うべきであると提唱しているが、行政も我が柔道整復業界もまったく動かない。
私も何とかせねばと、今回の第47回衆議院議員総選挙に大阪8区から出馬したが、残念ながら当選できなかった。当選して国会議員になれたなら、早速、3社面談を仕切れたものを、残念である。私には力がなかった。受領委任払いは事務取扱であって局長通知1本で廃止されることを公益社団は理解していないのかも知れない。4,000億円を整形外科に引っ張ってこようとする取り組みを理解できない柔道整復業界に明日の展望などまったく無いのだ。私が懇意にしている方々の口癖は「金は在るとっから引っ張ってくればいいのよ」。医療費抑制策が声高に叫ばれるなか、4,000億円を柔道整復療養費から整形の診療報酬へと引っ張ってくればいいということなのか。暗い気持ちになる。
# by ueda-takayuki | 2014-12-22 12:51

高知県後期高齢者医療広域連合の誤った転帰判断にもの申す

今回、高知県後期高齢者医療広域連合から返戻された事案はいずれも同一の理由のものだ。このことについての指摘がまったくもって的を得ていないことから、当方において正しい取扱いを説明させて頂くとともに再申請させて頂いた。高知県後期高齢者医療広域連合の今回の返戻は要するに、当該請求月の前月以前を縦覧点検した時に、転帰欄に「中止」がある場合、当月請求がたとえ2部位請求のみであったとしても、前月以前の請求に係る転帰欄が「中止」の記載があるものについては治癒していないのだから、医療課長通知で示された算定基準の留意事項第5 その他の施術料 4 その他の事項の(3)施術部位が3部位以上の場合の算定方法 イのなお書きに記載のある「多部位の負傷の施術中、特定の部位に係る負傷が先に治癒し、施術部位数が減少した場合は、減少後の施術部位数に応じた逓減率を乗じた額を算定するものであること」を解釈されたうえで、いわゆる部位の繰り上げを議論する前に、あくまで特定部位が「先に治癒」していなければならないと判断されたうえで、このような返戻付箋を作成しているものとお見受けする。すなわち、今回の請求分については2部位請求といえども、実質3部位があるものと考え、逓減が発生するものという主旨で返戻されているものと思われるのだ。しかしながらそれは大きな間違いであり、広域連合の判断に疑義を申し述べる。そもそも局長通知をよく確認願いたい。3部位目に係る逓減率の40%減が適用されるのは、保険局長通知で示された療養費の算定基準 備考3に規程のあるとおり「施術部位が3部位以上の場合は…3部位目は所定料金の100分の60に相当する額により算定する。」となっていることから、3部位以上請求する場合において初めて、3部位目に係る施術料金の支給額が結果として40%削減されることを意味することは明らかである。この局長通知に従えば、今般の療養費請求はすべからく2部位請求であることから、当該請求月の請求実態につき、転帰が中止の負傷があろうがなかろうが3部位請求していないのだから、2部位請求に逓減がかかるわけがない。厚生労働省の通知を正確に読み込んだうえで事務処理を行うことを強く求める。なお、当方の主張に疑義があれば、厚生労働省保険局医療課に広域連合から正式に問い合わせたうえで、広域連合が正しいのか、当方の主張が正しいのかを明解にしたうえで、処理を行ってほしいものだ。ちなみに中止というのは、医療課長通知で示されたとおり、施術を中止した場合及び他の事情で患者に対する施術をやめた場合を指すものであり、運用上は保険者が変更したことによる場合や、近接部位の算定における技術的請求方法において使用されるものと認識しているが、臨床現場において一般的には患者が任意に来院せず、施術を行わない結果となった場合に中止と表記される場合があることも認識している。本件の場合も全てこれに当てはまり、請求月前の転帰中止負傷については、当月請求においても何らの治療実績がないことから、2部位請求であることが明らかなので逓減率を議論する余地がないではないか。
以上のことから再申請したところだ。3部位に係る逓減処理の取扱いを正確に理解できていない現場の誤った判断が、この高知県後期高齢者医療広域連合の事例でも明らかとなったところだ。療養費の審査事務にあたっては、審査基準も内容を正確に理解して行っていただきたい。
                              
# by ueda-takayuki | 2014-12-19 14:19

鹿児島県療養費審査委員会は解決済みの足根中足関節関節捻挫が協定外負傷名を理由に返戻してきた

鹿児島県柔道整復療養費審査委員会から足根中足関節関節捻挫が協定外負傷名ということを理由に返戻されたことについて、当方としては、それは誤った判断であり算定基準上標記されているものは例示にすぎないことを述べたところだ。にもかかわらずそれを理解できないということであれば、次の二点を説明する。過去において、当方と三重県国保審査会、全国健康保険協会三重支部、全国健康保険協会広島支部の3ヵ所の審査の過程において、同じような疑義が生じた。この時は、今回、貴審査会でも疑義にされた足根中足関節捻挫のみならず、手根中手関節捻挫も疑義対象とされたところであるが、それぞれ疑義を訴えた審査会及び保険者に対し、厚生労働省が指導を行い近接部位に該当しないことについて解決済なのだ。この事例において、再三に渡り足根中足関節捻挫について議論されたことを鹿児島県の審査会が勉強されていないということなのだろうか。そうであれば関係機関に確認したうえで、きちんとした審査を行うことを強く求める。次に、鹿児島県柔道整復師審査会の支給基準の解釈についての回答書面によれば、「協定外負傷名にて返戻した」とあるが、鹿児島県の柔道整復審査会が協定外で支給すべきでないと審査したのであれば、その内容を付箋に明記して明らかにしたうえで、保険者に審査結果を伝達すれば、それでよろしいのではないか。その結果、保険者において鹿児島県審査会の協定外負傷名であることを尊重し、一部不支給決定をするのであれば理解できるというものだ。そうすると、施術者は一部不支給決定部分について、患者から自費治療費を求めるだけのことなのだ。このことについて被保険者が納得しないであれば、九州厚生局におかれる社会保険審査官宛に審査請求すれば良いだけのことであり、これが正しい保険給付決定処理ではないか。これらのルールを全く無視し、協定外負傷名というよくわからない理由をもって繰り返し返戻されることに強く抗議すると共に再申請する。各県柔道整復審査会の審査委員の返戻理由は、私から見れば稚拙で幼稚だ。審査委員を集めてきちんとした審査の在り方を講義してあげたいが、私の意見に耳を貸さない者ばかりだ。早晩、この業界の受領委任という保険取扱い(決して制度ではない)は残念ながら絶滅するであろう。
# by ueda-takayuki | 2014-12-19 14:18

上田たかゆきオフィシャルブログ


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