社会保険審査官や国民健康保険審査会への審査請求は60日以内に請求を厳守

不支給決定に係る審査請求は必ず60日以内に!を心掛けてほしい。保険者が不支給決定を行ったことに対し、被保険者が納得できない場合は審査請求を行うことができるが、その決定を知った日の翌日から起算して60日以内に申出なければならないという時間的な制限がある。この期間の制限は厳格に運用されており、不支給決定通知が被保険者や世帯主に送達された日が起点となるため、「書類をよく見ていなかった」とか、「郵便を開封していなかった」という理由は60日以内に審査請求書を提出できなかった理由にはならないので注意が必要だ。患者さんから相談があった場合には時間的な配慮をして審査請求に臨んでほしい。会員が施術を行った患者さんからのご依頼で、上田は常に複数県の審査請求を行っている。鍼灸施術療養費も含めてだいたいは当方の主張が認められるが、近年「本件請求を棄却する」と私の主張が認められない事例も出始めた。また、実際に60日以内の請求とは認められず、結果としては「却下」され、具体的に審理に入ってもらえなかった苦い経験があったので、ここで再度お知らせするところ。
# by ueda-takayuki | 2015-01-29 11:56

栃木県国保連に支払代行一括処理に係る全柔協のスタンスを回答した

栃木県国民健康保険団体連合会審査管理課審査管理ご担当宛てに、平成27年1月9日付け栃国保連第14号をもってご案内いただいた一括支払いの件について回答した。その中で、(問)当月処理分の支払額から調整して(差し引いて)支払うことで良いか?との質問に対し、当方は当然ながら、回答 ― 否 ―とした。その具体的理由は、
①ここでいう返戻は、あくまで被保険者証の記号番号相違や請求金額誤り等の事務上のミスのみに限定されるべきであるから。
②異なる請求人たる世帯主に支給されるべき療養費を別人の世帯主に支給される療養費をもって過誤調整の名のもとに相殺処理することは、法令上認められないから。
③たとえ、施術を担当した柔道整復師が過誤調整に基づく相殺処理を了解したとしても、国民健康保険法上は不可であるから。当該処理は被保険者の属する世帯の世帯主の同意が必要であり、また、行政の会計法上における所要の手続きも要するから。
④過誤調整に基づく相殺処理を希望する柔道整復師の取扱い分のみに限定して実施する場合も、当月処理分の支払額から調整(相殺)されることは、国民健康保険法違反で告発対象となるから。
⑤療養費の支給は現行では現金給付である。療養費も医科の現物給付としての法令上の位置づけであれば過誤調整としての相殺処理には何ら問題はないことから、法改正により療養費が現物給付となるように強く希望するから。
である。本件は、大阪市長と民事訴訟事件となっている件との相関を整理して、別途当方の基本的考え方をご説明し、地元の公益社団法人栃木県従動整復師会にも面談を求めていく必要がある。相殺処理のすべてを否定するものではないが、保険者又は外部委託点検業者の患者調査の結果と一致しないことを理由に返戻された支給済み療養費相当額を、他の世帯主分で相殺処理することだけは絶対に認められない(国民健康保険法違反)ので、この点は譲れないのだ。
# by ueda-takayuki | 2015-01-28 16:25

我孫子市役所は医療助成費請求にも負傷原因を求めるという

千葉県の我孫子市役所から柔道整復施術の医療助成費に係る申請書が内容不備として返戻された。返戻理由は「負傷の原因について本体記載済みの為、審査ができません。各々詳しくご記載下さい」というもの。当方としては、負傷の原因欄の記載にあたっては3部位目を所定料金の100分の60に相当する金額により算定することとなることから、療養費支給申請書の保険者宛提出分として明解に記載済みのため「本体記載済み」と表記させて頂いている。これにより、どの市町村におかれましても何らのトラブルもなく支給されてきた。市のみがこの対応に納得できないというのであれば、なぜこれらの記載を求めるのかの説明をお願いしたい。もとより、医療助成費は療養費本体に係る一部負担金についての「補填」の位置付けで支給されるものであることから、医療助成費の支給を行うか行わないかはあくまで療養費本体の支給決定に拘束されるものであり、医療助成費の支給について単独でその支給の可否を判断するものではない。療養費が支給決定されたなら一部負担金が確定し、この一部負担金に対する「助成」を行うという性質上、療養費本体の支給決定に反した助成が行われることはないのだ。療養費本体が支給されたにもかかわらず、医療助成費だけを不支給にする事務処理はできないし、逆に療養費本体が不支給決定処分されたにもかかわらず、医療助成費だけを支給する事務処理もできない。このことから、医療助成費はあくまで療養費本体の決定によるものであり、単独で支給決定の判断がされるものではないことから、我孫子市が行う業務としては、本体療養費の支給の可否を保険者宛てに求めれば済むことではないのか。これでは返戻理由にならないことからこのまま再申請することとした。医療助成費の支給事務は療養費本体に縛られるのだから、医療助成費の申請に負傷原因を記載させる必要性がないと考えるが如何だろうか。
# by ueda-takayuki | 2015-01-28 11:20

広島県国保連の柔整審査会は3ヶ月を超えない請求でも継続施術と主張し説明を求めるという


広島県国民健康保険団体連合会広島県国民健康保険柔道整復療養費審査委員会のこの度の返戻付箋によれば、経過、症状を求める理由として、「継続施術」ということを主張される。しかし、現行の受領委任の取扱い規定によれば、継続施術ならすべからく経過・症状を明らかにする取扱いになっていない。実日数から鑑みて、多頻回であることを理由とした経過、症状の理由を求めるというのであれば、未だ3ヶ月を超えていない請求であることから、多頻回の説明も不要と思われる。もちろん、長期継続施術でもないことから、理由の記載は不要ではないか。以上のことから、返戻付箋の朱書きは返戻理由にならないことからこのまま再申請することとした。なぜ返戻されるのかがよくわからない事案が続出している。他団体や個人柔道整復師は、審査会の指示通りに対応しているのだろうか。
# by ueda-takayuki | 2015-01-28 11:10

埼玉県国保連の柔整審査会が消滅時効を援用する理由により返戻してきた

埼玉県国民健康保険団体連合会埼玉県国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会のこの度の返戻内容は、消滅時効の援用を理由としたものだ。患者側としては、保険者の異動により正式な提出行為として国保取扱いであることによる保険者番号の訂正事務に時間を要した結果このような状況になったのだが、少なくとも前保険者である全国健康保険協会埼玉支部での受付日が平成26年6月25日付であり、また、当会における点検済印も平成26年11月7日付であることに鑑み、消滅時効2年の援用はいきすぎた事務処理であると抗議したい。療養費の時効の起算日については、施術料金を実際に支払った日の翌日から起算することになっている。これが原則だが、柔道整復の療養費は受領委任の取扱いが認められていることから、医科と同様に月単位とも考えられ、翌月の1日をもって時効の起算日と考える保険者もおられることは承知している。いずれにしても、当該申請が全て時効により支給できないという審査会の主張は誤りである。そもそも消滅時効を議論するにあたり、国保部局側における受付日の特定ができない事務処理はおかしいのではないのか。国保部局における受付印をあえて押印しないのは、消滅時効の議論をうやむやにするためなのであろうかと邪推してしまう。審査会において、あくまで国保部局での受付が2年経過をもって消滅時効が完成しているとの理由により支給できないと主張されるのであれば、それは不備返戻ではなく、2年の消滅時効の援用による支給要件を満たしていないことから不支給決定処分とすべきものではないか。審査会としてはこのことを国保保険者に連絡するだけで事足り、審査会の決定事項を尊重した保険者が不支給決定処分を行うことになるのが正当な実務処理である。不支給決定処分がなされたのであれば、施術者は全額を患者に請求し、このことについて世帯主が不服を申し立てるのであれば、埼玉県庁におかれる国民健康保険審査会宛てに審査請求をすることになる。施術者としては正当な請求行為であることから返戻されても対応できないではないか。再申請することとしたが、返戻事務はおやめ頂き、支給するか不支給とするかの保険給付決定処分を求めたい。消滅時効の援用をすると施術者に言われてもどうしようもない。不備返戻ではなく、療養費の請求権が消滅していることを主張するならば、保険者の不支給決定処分とすべきではないか。柔整審査会は不備返戻がお好きなようだが、保険者に“不支給にすべきと判断した”となぜ連絡できないのか。
# by ueda-takayuki | 2015-01-28 10:49

上田たかゆきオフィシャルブログ


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