上田たかゆき活動報告

日本毛織健康保険組合の不支給処分に反論した

平成24年4月25日付で近畿厚生局社会保険審査官あて鍼灸施術療養費の申請にあたり「医師の具体的な投薬や処置の療養の給付が確認できないことから不支給処分」とされた日本毛織健康保険組合の行った原処分の取消しと速やかな支給決定を求める審査請求を私が代理人となって実施した。
1年間分にわたり、総額114,170円の支払を求めました。

地方厚生局7局の保険担当課長に質問したが未だに回答なし

地方厚生局の7局（四国支局を除く）の保険担当課長あてに、今般の厚労省保険局４課長連名通知による「患者さんの署名を書いてもらうことが実際問題としてできないこと」について、運用上どのように指導するのかを知りたいので、業界としては不可能であることを含めて質問したが、まったく無視されている。
しかし、協会けんぽの一部の方々から「受領委任の取扱い上、患者が最終日に内容確認することは困難だ」と、きちんと理解をしてくれる保険者担当者もいらっしゃる。
【地方厚生局保険担当課長あて疑義照会】
療養費支給申請書の内容（負傷原因、負傷名、日数、金額）をよく確認して、署名または捺印を求めていることについての疑義照会
１　通知の３．保険適用外の施術についての被保険者等への周知徹底の事項において、周知の具体的記載事項の活用としてのパンフレット、別添３－２「医療費の適正化のために」の2番目の項目には、施術者としては当該記載内容の運用上、対応が不可であると言わざるを得ない。
○療養費支給申請書の内容（負傷原因、負傷名、日数、金額）をよく確認して、署名または捺印をしてください。
※受取代理人の欄への署名は、傷病名・日数・金額をよく確認し、原則患者本人が署名することになっています。よく確認をせず、受取代理人の欄に署名することは、間違いにつながるおそれがありますので、注意してください。
この記載内容によれば、あくまで初回に署名することは否定されてはいない。しかし、傷病名・日数・金額をよく確認した上で署名することとなっているため、署名は「治療の最終日、若しくは月末にしなければいけない」とも読み取れる表現である。このような表現のパンフレットで周知徹底されると、従来どおりの署名の仕方では、患者との間に無用なトラブルが生じる可能性が大きいと考えるが如何か。

２　患者の都合で急遽来院せずに施術が中止となった場合、「署名がいただけないこと」の理由を施術者が記入することでの支給は可能か否か。

３　厚生労働省ではこの署名のタイミングについては10数年も以前から議論されていたことは承知しているが、その歴史的背景を今般、全く無視されているように思われる。療養費の署名は、患者（例えば子供）に被保険者・世帯主の氏名を書かせる仕組みであり、小さな子供に申請書の内容を確認させた上で署名をせよというのも酷である。
保険者は患者本人の自筆署名にこだわるが、そもそも署名欄に患者が署名する氏名自体が被保険者・世帯主の氏名であって、患者本人の氏名を書かせるのではない。これは、療養費の申請があくまで被保険者・世帯主に限定されていることから、受領委任の取扱いの形式論に起因する、すなわち形式を単に整えるだけの実務的方便に過ぎないものであると思われるが、当該通知発出を受け、実際に柔道整復師を指導する担当課の運用上の意見を求める。

４　受領委任の患者本人自筆署名とはいえども、実際は患者の氏名を書かせるのではなく、被保険者・世帯主の氏名を書かせることが形式論に固執する方便であることは既に述べたが、ここで患者自筆署名が現実の運用として不可能であることを国が認知している証左として、平成19年10月2日に辻泰弘参議院議員から提出のあった質問主意書に対する平成19年10月9日付送付の内閣総理大臣福田康夫の答弁書の答弁に見て取れる。
答弁書　内閣参質一六八第一五号
療養費の支給については、患者から施術者への受領委任（保険者と柔道整復師により構成される団体又は柔道整復師との間で契約を締結するとともに、被保険者が療養費の受領を当該契約に係る柔道整復師に委任することをいう。以下同じ。）の制度が認められており、柔道整復師の施術所がその申請書を作成するのが一般的である、当該申請書については、療養費は一か月を単位として請求されるものであり、当月の最後の施術の際に患者が一か月分の施術内容を確認した上で署名を行い、これを作成することが原則であるが、柔道整復師の施術所への来所が患者により一方的に中止される場合があること等から、患者が来所した月の初めに署名を行い、当該申請書を作成する場合もあることは、厚生労働省としても承知している。
と答弁されており、政府として月初めに署名を求めた上で申請書が作成されていることを承知している。
そうすると、申請書に月単位で施術内容が書かれていない段階での作成を国として承知しているということから、本答弁をもって患者が自筆署名を行う時期についての運用上の理解は為されたものと業界では理解したところであった。
　しかしながら、この点について承知していると答弁しながら、再度、「署名は月の最後の施術を受けた日に、療養費支給申請書そのものに書かれてある内容の確認、すなわち申請書そのものを見せた上で確認をさせることを強要していることを求めるかのように読める。そのようなことは申請書の作成にあたっての運用上不可能なことである。患者は必ずしも月末まで来院するとは限らず、月内の最終通院日を施術所側で把握することはできない。また、通院日が数回、極端な場合は初回一回のみということもある。そうすると、どのタイミングで署名をさせるかは個々の事案により相違するわけであり、そのための対応策として、従来から、初めての来院時（初検）においての一部負担金の窓口での徴収後に申請書に署名を受け、翌月以降は月初の来院時に一部負担金徴収後に署名を受ける。これが受領委任の取扱規程に従った全くもって妥当適正なものであると考えるが如何か。

５　現実の実態論を無視してでもあくまで「申請書自体に書かれた内容をよく確認してからでなければ署名してはならない」とするならば、療養費支給申請における大原則である「施術にかかる費用を負担する度ごとに」すなわち、一部負担金を徴収するたびに1日ごとに、施術した日ごとに申請書への署名を求める事務処理となる。そうすると、月15日施術を行った場合は、15枚の療養費支給申請書を提出することになる。受領委任の取扱規程上、申請書の提出は月単位で行うこととされていることから、月単位での請求を改め、申請書の内容を確認できた段階で、月に何度でも申請書を小出しに提出できるように改めなければ不可能である。また、月単位の運用を改めた場合の保険者・審査会における事務の煩雑さは激増することが明らかである。
　　そもそも「療養費」の請求の原則論は治癒請求であるものと承知しているところである。
　　このことについての地方厚生局保険担当主管課長の基本的考え方を求める。

６　この通知で示されたパンフレット周知記載の意味するところは、「申請書そのもの自体」ではなく「申請書の内容」、つまり①負傷原因、②負傷名、③日数、④金額を何らかの形で患者に確認させた上で（申請書に書かれた①～④ではなく、他に確認できる方策により確認させることを含む）署名をもらえばいいということかどうか。例えば、負傷名と日数と金額については、施術をした部位、頸部や腰部や足首といった患者が理解しやすい施術部位を記載した領収証（日付と総金額、一部負担金も記載）を施術終了の都度発行することで患者はその内容を確認することができるが、このような対応でも「了」とされるかどうかについて、地方厚生局の運用上の見解を明らかにされたい。

７　当該通知を理由として保険者自らが、又は保険者から委託を受けた外部委託点検業者が、患者宛てに照会した照会中、「療養費支給申請書の申請書面に書かれてある内容を月の最終通院日に確認しましたか？」との記載について、患者が「月の最終通院日ではないとの回答欄にチェックを入れたことをもって、大量に不備返戻されたなら、この返戻は妥当と考えるか否か。また、この場合、どのようにすれば療養費が支給されるのか。返戻されても施術者側では対応策がないが、接（整）骨院の現場では具体的にどのようにすればよいのかをご教示願いたい。

８　受領委任の取扱いに係る保険局医療課長通知によれば、受取代理人の欄の記述としては、「患者から受領委任を受けた場合は、『受取代理人』欄に患者の自筆により保険者の住所、氏名、委任年月日の記入を受けること。患者が記入することができない場合には、柔道整復師が自筆により代理記入し患者から押印を受けること。（患者が印を有さず、やむを得ず患者のぼ印を受けることも差し支えないこと。）なお、被保険者の住所については、予め、『上記と同じ』等と印刷しておくこと及び委任年月日については、機械打ち出しすることは差し支えないこと。」とある。すなわち、受領委任の取扱いにおいては、患者が自筆で記入することができない場合の取り決めしかないが、申請書そのものを確認して署名をすることなど決められていない。
当該通知において、患者が申請書そのものを確認して署名をすることを求めるのであれば、その求めることができる法的根拠は何かを明らかにされたい。
　　　　　　　　　　　　　　　　

全柔協は早々と国に反論した

平成２４年４月３日付けにて厚労省４課長あてに、平成２４年３月１２日付通知で示された署名の件（同通知別添３－２）について、反論の意味を込めて疑義照会文書を発出した。
併せて、翌日の平成２４年４月４日付けにて地方厚生局７局の担当課長あてに同様の主旨による疑義照会文書を発出して回答を求めた。
保険者が求める運用すなわち、「月の最後の施術日に、作成された療養費支給申請書を見て、その内容をよく確認してから署名する」ことなど、物理的に出来ないことだ。それが何故行政も保険者も理解できないのか逆に分からない。
仮に、申請書を月末の最終施術日に作成して患者がその申請書面に書かれている内容を確認した上で署名をするということにするのであれば、現行の月末締めで翌月５日までに提出という運用は不可能である。月遅れ請求を行政・保険者が望んでいるということか。また、①月途中で治癒した場合、②月途中においてその後来院してこない患者に対する対応はどうすれば良いのかを明示していただけないと、単に「努力せよ！」といわれても分からない。
後日、別途署名のために患者宅へ赴くとか、また郵送にて対応しろということであれば、その交通費や郵便料金は誰が負担するのか等、さっぱり分からないので、私たちは厚労省等に反論しているのである。
レセプト確認後にサインすることは現実問題としては出来ない。
全柔協は書面にて反論したし、今後も機会があれば物申していくが、柔道整復業界の他団体の取組はどのようなものなのであろうか？そもそも反論をしたのでしょうか？
受領委任払いでは、その事務手続き上、初診時や月初めにサインさせるしかないことが何故分からないのか。それとも、あえて知っていてこの議論をさせ、現状ではシステム的に無理であると業界に言わせ、「それでは受領委任を止めて償還払いしかない」と、議論のすり替えを行うのでしょうか？

施術室分離分割に関する裁判は残念ながら敗訴でした

平成２４年３月３０日に判決があった、施術室分離分割に絡んで、大阪市の保健所が行った一人施術の特例を認めなかったことに起因する民事訴訟（鍼灸と柔道整復の両方の免許を持った一人の者が施術を行う場合は、施術室を分離分割しないで良いものを、大阪市が施術室の分離分割を行政指導し、それに従った当方組合員が、後日、一人施術の場合は施術室を分けなくても良い旨の説明を受け、工事をやり直したことによる工事費等の損害賠償請求訴訟）の判決があった。
残念ながら、原告側訴えが棄却され敗訴となった。
判決では、裁判所としては大阪市が厚労省に２度にわたって一人施術が認められないことを問い合わせて、その結果本省から一人施術の特例は認められない回答を得ていた証拠があったといえ、これに疑義はないという理由で訴えを退け、上田が人証尋問にまで応じた「専用の施術室」とは「施術専用の施術室」のことで「法律ごとに専用の施術室ではない」という論調には全く触れず、法令の解釈に入らずにその余はすべからく判断するまでもないとの判決であった。
今般の取組により、一人施術の特例、すなわち両方の免許を有している者は施術室の兼用ができるので施術室を分離分割しないで良いことの事務連絡を厚労省から発出させることができたことから成果は一部あったといえるが、施術者が複数人になったとたん、やはり施術室の分離分割を求められる環境を廃することはできなかったのは悔しい。
控訴するかどうか等を早急に詰めることとしている。

厚労省保険局４課長発出の柔整療養費適正化通知に対する反論

3月12日の厚生労働省の保険局医療課をはじめとした４課長連名の柔道整復療養費の適正化通知の中に理解できない点がたくさんあるので、追って反論をしていきたいが、一番問題だと思うのが、「署名をさせるタイミング」にかかる点ですね。
反論と言うか、通知発出部局にお尋ねしたいことが、この署名を求める点一つとっても不明な点が６つあるのです。早急に整理して文書又は直接厚労省まで赴いて確認し、反論しなければならないと考えます。
以下に述べます。乱文にて失礼します。

療養費支給申請書の内容（負傷原因、負傷名、日数、金額）をよく確認して、署名または捺印を求めていることについての疑義照会

１　通知の３．保険適用外の施術についての被保険者等への周知徹底の事項において、周知の具体的記載事項の活用としてのパンフレット、別添３－２「医療費の適正化のために」の2番目の項目には、施術者としては当該記載内容の運用上、対応が不可であると言わざるを得ない。
○療養費支給申請書の内容（負傷原因、負傷名、日数、金額）をよく確認して、署名または捺印をしてください。
※受取代理人の欄への署名は、傷病名・日数・金額をよく確認し、原則患者本人が署名することになっています。よく確認をせず、受取代理人の欄に署名することは、間違いにつながるおそれがありますので、注意してください。
この記載内容によれば、あくまで初回に署名することは否定されてはいない。しかし、傷病名・日数・金額をよく確認した上で署名することとなっているため、署名は「治療の最終日、若しくは月末にしなければいけない」とも読み取れる表現である。このような表現のパンフレットで周知徹底されると、従来どおりの署名の仕方では、患者との間に無用なトラブルが生じる可能性が大きいと考えるが如何か。

２　厚生労働省ではこの署名のタイミングについては10数年も以前から議論されていたことは承知しているが、その歴史的背景を今般、全く無視されているように思われる。療養費の署名は、患者（例えば子供）に被保険者・世帯主の氏名を書かせる仕組みであり、小さな子供に申請書の内容を確認させた上で署名をせよというのも酷である。
保険者は患者本人の自筆署名にこだわるが、そもそも書名欄に患者が署名する氏名自体が被保険者・世帯主の氏名であって、患者本人の氏名を書かせるのではない。これは、療養費の申請があくまで被保険者・世帯主に限定されていることから、受領委任の取扱いの形式論に起因する、すなわち形式を単に整えるだけの実務的方便に過ぎないものであると思われるが、通知発出担当課の意見を求める。

３　受領委任の患者本人自筆署名とはいえども、実際は患者の氏名を書かせるのではなく、被保険者・世帯主の氏名を書かせることが形式論に固執する方便であることは既に述べたが、ここで患者自筆署名が現実の運用として不可能であることを国が認知している証左として、平成19年10月2日に辻泰弘参議院議員から提出のあった質問主意書に対する平成19年10月9日付送付の内閣総理大臣福田康夫の答弁書の答弁に見て取れる。
答弁書　内閣参質一六八第一五号
療養費の支給については、患者から施術者への受領委任（保険者と柔道整復師により構成される団体又は柔道整復師との間で契約を締結するとともに、被保険者が療養費の受領を当該契約に係る柔道整復師に委任することをいう。以下同じ。）の制度が認められており、柔道整復師の施術所がその申請書を作成するのが一般的である、当該申請書については、療養費は一か月を単位として請求されるものであり、当月の最後の施術の際に患者が一か月分の施術内容を確認した上で署名を行い、これを作成することが原則であるが、柔道整復師の施術所への来所が患者により一方的に中止される場合があること等から、患者が来所した月の初めに署名を行い、当該申請書を作成する場合もあることは、厚生労働省としても承知している。
と答弁されており、政府として月初めに署名を求めた上で申請書が作成されていることを承知している。
そうすると、申請書に月単位で施術内容が書かれていない段階での作成を国として承知しているということから、本答弁をもって患者が自筆署名を行う時期についての運用上の理解は為されたものと業界では理解したところであった。
　しかしながら、この点について承知していると答弁しながら、再度、「署名は月の最後の施術を受けた日に、療養費支給申請書そのものに書かれてある内容の確認、すなわち申請書そのものを見せた上で確認をさせることを強要していることを求めるかのように読める。そのようなことは申請書の作成にあたっての運用上不可能なことである。患者は必ずしも月末まで来院するとは限らず、月内の最終通院日を施術所側で把握することはできない。また、通院日が数回、極端な場合は初回一回のみということもある。そうすると、どのタイミングで署名をさせるかは個々の事案により相違するわけであり、そのための対応策として、従来から、初めての来院時（初検）においての一部負担金の窓口での徴収後に申請書に署名を受け、翌月以降は月初の来院時に一部負担金徴収後に署名を受ける。これが受領委任の取扱規程に従った全くもって妥当適正なものであると考えるが如何か。

４　現実の実態論を無視してでもあくまで「申請書自体に書かれた内容をよく確認してからでなければ署名してはならない」とするならば、療養費支給申請における大原則である「施術にかかる費用を負担する度ごとに」すなわち、一部負担金を徴収するたびに1日ごとに、施術した日ごとに申請書への署名を求める事務処理となる。そうすると、月24日施術を行った場合は、24枚の療養費支給申請書を提出することになる。受領委任の取扱規程上、申請書の提出は月単位で行うこととされていることから、月単位での請求を改め、申請書の内容を確認できた段階で、月に何度でも申請書を小出しに提出できるように改めなければ不可能である。また、月単位の運用を改めた場合の保険者・審査会における事務の煩雑さは激増することが明らかである。
　　このことについての国（厚労省）の基本的考え方を求める。

５　それとも、この通知で示されたパンフレット周知記載の意味するところは、「申請書そのもの自体」ではなく「申請書の内容」、つまり①負傷原因、②負傷名、③日数、④金額を何らかの形で患者に確認させた上で（申請書に書かれた①～④ではなく、他に確認できる方策により確認させることを含む）署名をもらえばいいということかどうか。例えば、負傷名と日数ときんがくについては、施術をした部位、頸部や腰部や足首といった患者が理解しやすい施術部位を記載した領収証（日付と総金額、一部負担金も記載）を施術終了の都度発行することで患者はその内容を確認することができるが、このような対応でも「了」とされるかどうかについて明らかにされたい。

６　当該通知を理由として保険者自らが、又は保険者から委託を受けた外部委託点検業者が、患者宛てに照会した照会中、「療養費支給申請書の申請書面に書かれてある内容を月の最終通院日に確認しましたか？」との記載について、患者が「月の最終通院日ではないとの回答欄にチェックを入れたことをもって、大量に不備返戻されたなら、この返戻は妥当と考えるか否か。また、この場合、どのようにすれば療養費が支給されるのか。返戻されても施術者側では対応策がないが、具体的にどのようにすればよいのかをご教示願いたい。