群馬県伊勢崎市役所はまともな医科との併給チェックを行っているのかどうか不明なので医科との併給併用の議論を徹底していかねばならない


伊勢崎市健康推進部国民健康保険課給付係からこの度、「負傷名等ご再調し、再提出お願い致します」との理由により、柔道整復施術療養費支給申請書が返戻された。何だか低レベルのくだらない指摘でよくわからない。柔道整復施術療養費支給申請書については、伊勢崎市において疑義が発生したことから、施術者宛てに負傷原因や医科の受診状況、施術状況について書面をもって照会がなされ、施術者において回答書を提出したものだ。それに対し、審査委員会において返戻し照会すると決定され、結果として保険者より返戻されたものである。

 しかしながら、今般の返戻理由は意味がよくわからない。負傷名については、柔道整復師が実際に患者を治療するにあたり、患者の主訴に基づき、柔道整復師の見立ての判断として(1)左中足趾節関節捻挫(2)左下腿部挫傷であると特定し必要な施術を行った。施術者によると、医療機関において固定はされていなかったことから継続して施術を行ったものである。

 医科でどのような治療を受け、例えばシーネ固定がなされたかどうかなど、患者からの申し出がなければ柔道整復師である施術者は知りようがないではないか。また本当に医科においてシーネ固定がなされたかどうかを保険者として確認したのかどうかだ。憶測でものを言ってはならない。保険医療機関に対して確認したのかどうか。医科の診療報酬明細書でどのように伊勢崎市役所は確認を行ったのか。またそれが医科との併給になるという論理構成を説明しないままに柔道整復師に対し、「負傷名等ご再調し再提出お願い致します」とは、まるで負傷名を書き直せと言わんばかりの返戻理由ではないか。バカではないのか。バカなのだろう。きわめて不自然で不当な返戻だ。施術者は間違いなく(1)左中足趾節関節捻挫(2)左下腿部挫傷の負傷に係る施術を行ったことから、負傷名を訂正することはない。

 仮に、医科のレセプトにおける傷病名と柔道整復の負傷名との差において保険者として疑義があるのであれば、それを理由として然るべき保険給付決定(一部不支給・全部不支給)という処分をすればよいだけであり、その権限は保険者にある。権利を行使して不支給にすればいいだろう。上田は徹底的に闘うよ。伊勢崎市がこの療養費支給申請に対して、医科との併給・併用に該当するとして療養費を支給する要件を満たしていないと判断したのであれば、どのような支給要件を満たしていないのかを明らかにした上で、それを不支給理由として不支給決定決議を起案の上で、被保険者あてに「不支給決定通知書(不支給処分があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に群馬県国民健康保険審査会あてに審査請求ができる旨の教示欄を設けたもの)」を交付して通知すればよいだけではないか。なぜ返戻するんだ。保険者はなぜ返戻するのだ。不支給決定すればいいだろう。

その際には、厚生労働省保険局長通知で示された受領委任の取扱規程第6章33なお書きにあるとおり、保険適用できないことから自費扱いとなるので、被保険者は施術者である柔道整復師に施術料金を支払う必要があることを、当該規程に従って保険者から被保険者あてに連絡する義務がある。

 そうすると、施術者は保険者が保険給付を認めなかったことの実績に基づき、施術費用を被保険者に請求する。この場合、被保険者が不支給処分に不服があるのであれば、別途、被保険者本人が群馬県国民健康保険審査会に対し審査請求をすればよいだけのことではないのか。何も難しいことではない。単純かつ当たり前のことである。施術者である柔道整復師は不支給処分があれば当然の権利として被保険者あてに施術費用の残額を請求するが、「返戻」であればそれができないことから、このままでは施術者である柔道整復師のみが不利益を被る実態に陥っている。不備内容と指摘された理由はまったくもって不備理由にあたらないことから、このまま再申請するが、再申請したなら皆すべて

支払われているがそれはおかしいのではないか。徹底的に不支給にするとか、逆にお詫びをするとか、責任をもって仕事をして欲しい。返戻はバカのやることである。支給できないなら不支給だよ。それが保険者の姿勢である。ごまかすな。


by ueda-takayuki | 2017-11-14 12:44

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