日本精工健保組合は支給済みの療養費の返還を求めるというが全くナンセンスであり患者が施術者に治療費を払わなくてもよいなどとフザケタことを指導している愚かさ


日本精工健康保険組合から「療養費返還請求について」と題された書面が送り付けられてきたことに対し、再度反論したい。この返還請求の書面では、当方からの問合せた4点の事項についてなんらの回答もなされていないことから、これを受けることはできない。書面によれば、被保険者宛には支給取消決定及び不支給決定がされたことについて通知済とのことだが、このことについて被保険者が審査請求できる旨の教示欄が欠落しており、このような不支給決定通知のままでは、社会保険審査官及び社会保険審査会法が求める要件を満たしていないことから認められない。事務処理に欠陥があるものとして非難されるべき失態であり意味をなさない愚かな対応である。このことから、正規な不支給決定通知の発出がなければ本件を議論することは困難だ。

 支給済み療養費の入金先が当方であることは指摘のとおりであり、当方にその支給済み療養費の返還を求めることは民法上の取扱いによれば理解できるところではあるが、療養費の取扱い原理原則では当方の書面で明らかにしたとおりである。

 施術者が患者に対して施術を行ったことは間違いなく、その施術行為を健保組合の考えにおいて、患者からの回答を基に考慮したところ「保険給付対象外」と判断決定されたことを療養費返還の根拠とされている。しかしながら、施術者である柔道整復師は、あくまで治療行為としての施術を行ったまでであり、それが患者または保険者の認識と一致しないということで、保険給付対象外との考え方の相違に基づくトラブル事案となっていることが明らかだ。だからといって、なぜ患者は施術者へ施術費用の残額を支払わなくてもよろしいと保険者として指導されるのか。このことについては徹底的に反論すると共に、返還請求に応じられないことを言明する。なぜ患者は施術を受けたにもかかわらず、自費で支払う必要もないのかについての釈明を求める。徹底的にだ。

 いずれにしても、当方の疑義に対し明解な回答がなければ返還請求に応じられないが、当方ならびに会員である柔道整復師が理解・納得できるだけの論述を明らかにしていただいたならば、こちらも真摯に対応し即時返還する用意はあるのだ。返還命令については、究極的には裁判所の命令があれば当然対応するが、現時点ではその域に達していないと思われるので双方の歩み寄りが必要な事案であるとお見受けしこのまま返還請求の書類を返送することとした。

 ちなみに、返還請求について納得できない当方会員である柔道整復師は、患者に対し連絡をとり、なぜこのような回答を健保組合にされたのか問い質したところ、父親である被保険者は子である患者の言い分をまったく聞くことなく、自ら勝手に想像した上で健保組合宛の回答をしたと判明しているのである。すなわち、被保険者が患者ならびに施術者に対し、なんらの確認もしないまま被保険者が誤った判断として貴健保組合に回答したことが本件のトラブルの原因である。

 このことから、返還請求を求める前に健保組合としては再度被保険者に対し十分となる聞き取り調査を実施してほしいのだ。その上で、被保険者の回答に誤りがあるのであれば、本件は正当な支給であることが立証されるのである。施術者としては、被保険者の回答が誤っていることを極めて遺憾に思い、正当な治療を行ったことから返還請求には応じない旨の回答を当方は得ている。

 施術者から患者へ負傷部位の確認を行ったが、療養費支給申請書の内容と合致しており、なんらの齟齬も認められないのである。また、施術者からの患者宛の本件疑義について問い質す連絡をするまでは、患者本人でさえ保険者からの照会の事実について一切知らされていないところであったのだ。

そうすると、返還請求理由に掲げられている受診理由が「走りこみによる肉体疲労、肩こり、腰痛」などの回答はただ単に、一方的になんらの確認もないまま被保険者が勝手に回答したことが明らかである。このことについて、被保険者は患者に対し、現在までなんらの確認さえしていないではないか。本件が健康保険法に基づく給付制限にあたるかどうかは議論すべきところだが、少なくとも施術者側はなんらの落ち度もなく、施術を行った実績に対し健保組合が被保険者へ指導として、愚かにも「治療費は払わなくてもよろしい」などと発言することは極めて不適切であることが明らかなので、ここに厳重に抗議すると共に返還請求になど応じられないことを明言しておく。


by ueda-takayuki | 2017-07-19 14:40

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