神奈川県国保連合会は変形徒手矯正術を認めずにマッサージへ振り替えろと返戻してきたことに反論する

神奈川県国民健康保険団体連合会療養費審査委員会からマッサージ療養費の返戻があったところ。変形徒手矯正術実施による療養費を当方会員が支給申請したところ、「関節拘縮が認められない場合以外はマッサージの施術が妥当考えられます。左上下肢の施術は変形徒手矯正術でなく、マッサージが適当と思われます。」との理由により不備返戻されたところである。このことについて反論し、疑義を申し述べると共に再申請するので速やかなる支給決定を求める。当方において、会員に聞き取り調査を行ったところ、6大関節のうち3大関節、すなわち、左肩関節・左肘関節及び左足関節という左上下肢にかかる変形徒手矯正術の実施である。当該3大関節における関節可動域の拡大や、関節拘縮の対応を目途に医師の一ヶ月ごとの同意書を取得したうえで変形徒手矯正術の施術を行い、その費用として療養費を申請したところである。

 なお、躯幹においては通常の医療マッサージを実施したものであり、申請内容に何らの齟齬も見当たらないのだ。にもかかわらず、先の理由により返戻されたことに対し反論する。

 施術者に対する聞き取りによりますと、躯幹においては医療マッサージを行い、左上下肢の関節においては変形徒手矯正術を行ったもので、変形徒手矯正術実施にあたっての医師の同意書を添付したところである。。もちろん、療養費支給申請書に記載したとおり、麻痺が明らかに認められたことを受け麻痺と記載してあるのだが、施術を行った関節のすべてに拘縮がみられたところ。麻痺と共に拘縮が認められたからこそ、同意医師は変形徒手矯正術実施について同意書を交付したものであり、この返戻は認められない。

 そもそも施術師は当方の聞き取りにおいて、その変形徒手矯正術実施における詳細を申し述べており、不備返戻で差し戻しをするレベルではなく、貴審査会において担当委員から一言電話確認をすれば済むことではなかったのか。それを行わず不備返戻することにより、少なくとも1ヶ月以上の支払遅延に繋がることを審査委員はどう考えているのか。このことに対する書面での回答を求めたい。

 なお、施術者が行った変形徒手矯正術については、上下肢の関節拘縮・固縮・痙性拘縮・強直の対応として臨床上、麻痺の緩解と関節可動域の拡大ならびにその改善方策として変形徒手矯正術を行ったのだ。その実施方策を施術の術式と一般的に知られている術式名称を個別具体的に明らかにして施術者はこれを実施したところであり、明らかに変形徒手矯正術を医師の同意書の交付を受けて行ったところである。にもかかわらず、このような返戻は意味がわからず納得できない。なぜ変形徒手整復術をマッサージに置き換えて請求し直さなければならないのか。本件がどうしてすべての請求をマッサージに置き換えねばならないのかの医科学的根拠を審査委員は明らかにすべきであろう。

 なお、施術を担当したあん摩・マッサージ師によれば、施術の結果として、『分度器等で計測していないので、各関節における可動域の正確な改善数値は出せないが、少なくとも患者さん本人は、「散歩する時に楽になった」と証言されている。』とのことから、患者満足度は高く、変形徒手矯正術実施の効果は認められるものと考える。

 以上のことからこのまま再申請することにした。

以 上


by ueda-takayuki | 2017-05-26 12:55

上田たかゆきオフィシャルブログ


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