文科省共済組合は算定基準に表記記載された以外の負傷名を認めないとする点検業者の勉強不足だ

文部科学省共済組合国立高等専門学校機構支部から共済組合が外部委託点検業者に委託した件での返戻が当方に差し戻された。その返戻の理由は、「負傷名の記入漏れ/不備」という項目にチェックされたのみの内容であった。
 これについて、意味がまったく不明であることから、当協会より共済組合の事務代行と記載されている、「患者と柔道整復師の会」と称する外部委託点検業者のところに電話で照会した。そうすると、電話に出たものが、極めて高圧的な態度をもって、当方職員に対し失礼極まりない対応をしたことについて、ここに強く抗議するものである。
 そもそも、負傷名は明確に記載されており、漏れもなければ不備もない。
また、頚椎捻挫、右第4指指節間関節捻挫は、柔整師が療養費としてその施術を認められる負傷名である。
 仮に、電話に出られた事務代行と名乗るものが、療養費の支給基準に記載されている、算定基準の実施上の留意事項上掲載されていないことを理由とするのであれば、明らかに誤りであり勉強不足である。算定基準はあくまで、負傷例として表現したものであり、これ以外であっても具体的に医科学的かつ解剖学的に部位を特定した上で、負傷名として明記したのであるからなんらの不備もないのである。
 このような基本的なことさえ理解できないものが、共済組合の保険者としての大切な業務を代行しているなどということは、許されることではない。「患者と柔道整復師の会」と名乗る、この愚かな対応をしたものの実名の公表を求めると共に、そのものと当方役員との面談の機会を設けていただけるよう文部科学省共済組合国立高等専門学校機構支部に要請した。
当方は、元厚生労働省保険局医療課療養指導専門官、弁護士、医師を派遣し、不適切な対応をされた事務代行を名乗るものに厳しく対応させる用意がある。この返戻は決して認められないことを説明させていただいた上で再申請する。このような理由のない返戻は認められないことから、二度と同様な返戻は止めてほしい。もしも、なんらかの事情において支払えないのであれば、返却などといういい加減なことをせずに、支払えない理由を明らかにした上で、不支給処分をすることが保険者業務ではないのか。
 繰り返すが、負傷名が受領委任契約の算定基準上に存在しないことをもって不備返戻とされたことは不当である。なぜならば、厚生労働省保険局医療課発出の平成22年6月30日付事務連絡のなかで、柔道整復施術療養費に係る疑義解釈として“その他【算定基準関係】として、「殿部挫傷」、「足底部挫傷」等、算定基準上に明記されていない負傷について、療養費の算定は可能か、との疑義について、「挫傷の部位として算定基準上に明記されていない負傷であっても、算定の対象として差し支えない”と回答されたことからも、算定基準に掲載のある負傷名は、“負傷名の例示”である旨が読み取れる事務連絡も発出されているのである。これも読んでいないのであれば、当該外部委託点検業者は勉強不足の誹りを免れないものと深く反省すべきである。支給基準外負傷名であることは決して不備ではなく、返戻すること自体が不当であったことが明らかとなったものだ。既出の事務連絡がまさにその証拠である。人体構造上の関節には頻発の度合いに相違はあるものの、捻挫や脱臼は関節に限局してその症状が現出するもの。保険の申請上のひとつの整理として算定基準に示した関節名表記となったものと考えるべきだ。即ち、支給基準に記載のある負傷名は、負傷名の実例の列記に過ぎず、「支給基準に載っていないから返戻」という判断は明らかに誤りである。
by ueda-takayuki | 2016-09-12 13:44

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