秋田県国保連審査会からの近接部位に関する返戻は大腿部挫傷と殿部挫傷についてだが反論し再請求だ

秋田県国民健康保険団体連合会秋田県国民健康保険等柔道整復施術療養費審査委員会から、「近接部位が不明確(1)(3)」との理由により療養費支給申請書が返戻された。しかし、(1)左大腿部挫傷(上部)と(3)左殿部挫傷(上部)の算定においては、大腿部と臀部の間には股関節があることから当方としては近接部位にはあたらないものと考えるのだ。このことについては、過去にも数回にわたり説明してきたのだが、審査会では理解できないようであり、平成26年11月14付 秋出国柔第12号をもって、大腿部挫傷(上部)であれば殿部打撲を算定不可とされるとの見解を明らかにされているのだ。
 本件は殿部挫傷(上部)に対し、大腿部挫傷が上部であることから、秋田県国保連の審査会として近接部位であると判断のうえで支給対象外とされるのであれば、それは返戻ではなく保険者に対しての一部減額査定を指示するのが審査会の責務ではないのか。それを受け、保険者において一部不支給決定決議を起案し、一部不支給決定通知を発出するのが正規の事務処理であろう。そうすると、施術者は保険者が保険給付を認めなかったことの実績に基づき、施術費用を被保険者に請求する。この場合、被保険者が一部不支給処分に不服があるのであれば、別途、被保険者の属する世帯の世帯主が秋田県国民健康保険審査会に対し審査請求をすればよいだけのことではないか。なぜ返戻して柔整師に対し不払いをするのか。許せないことである。
by ueda-takayuki | 2016-02-10 17:32

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