協会けんぽ埼玉は実日数の確認のために施術録の写しを求めるという

全国健康保険協会埼玉支部が行う柔道整復施術療養費の今回の返戻については、施術期間中に係る「実日数」が多いことから協会けんぽ埼玉支部の審査委員会として、多頻回と位置づけた上で診療実日数の確認及び今後の施術の予定としての見込みについてお尋ねと理解したところである。しかしながら、仮に施術録の写しの添付を求めるということであれば対応は困難だ。
 保険者は厚生労働省保険局医療課長通知の留意事項第6施術録について記載のある「~協定及び契約又は関係通知等により、保険者等に施術録の提示及び閲覧を求められた場合は、速やかに応じること」のところを根拠として、保険者は提示や閲覧ができるのだから、施術録の写しの添付を求めることは当然認められると主張していると思われる。
 しかしながら、当該通知内容の解釈としては、地方厚生(支)局長及び都道府県知事との協定及び契約又は関係通知等に記載される条件により、施術録の提示及び閲覧ができるということであって、その条件とは、すなわち、受領委任の取扱規程に定めのある事項についてであって、また、保険局長及び医療課長の発出した療養費の算定基準等の療養費の支給金額に関する取扱い事項の範囲内において“提示及び閲覧ができる”旨の規定であるのだ。
具体的には、①受領委任に関する施術管理者としての疑義、②勤務する柔整師に関すること、③受領委任の取扱いに係る申出及び承諾に関すること、④指導又は監査、⑤被保険者資格の得喪関係の確認、⑥近接部位の算定等の療養費支給金額を決定するにあたっての実施上の取扱いに関すること等、「契約と通知に基づいた運用により」提示及び閲覧を求めることができる旨の規定ということである。
従って、これらの事項の確認のために協会けんぽ埼玉支部が施術録の提示及び閲覧を求めるのであれば、当方会員の施術録原本を持参の上、協会けんぽ埼玉支部まで赴く用意があるのだ。けっして拒否しているのではない。きちんとした理由が必要であると言っているだけである。
従来までも当局から個別指導や監査の席上で「見せろ」といわれれば当然提示し閲覧に応じてきた。また、保険者におかれても、保険給付の決定事務の必要上、確認したい部分を特定いただければ提示し閲覧に応じる用意もある。
しかし、なぜ施術録の全部の写しの添付を求めるのか。このことは裁判所の命令でもない限り、施術録の写しを療養費支給申請書に添付するなど決して許されるものではない。厚労省の通知で施術録の添付を義務付けることは到底できないことであるし、課長通知で言っている意味合いを各保険者が都合よく解しているものと思われるのだ。
「提示」とは、施術録の実物を見せてもらうことで、「閲覧」とは、手にとってペラペラ頁をめくって必要な箇所をメモしたりすることであって、提示・閲覧=(イコール)写しの添付、ということにはならないということが、保険者には理解できないということだ。
協会けんぽ埼玉支部には私どもが会員の施術録実物をお預かりし、協会けんぽにおいて確認したい箇所に限定して持ち込み、写しではなく実際に提示や閲覧させるだけなら応じることができることを申し述べているのである。
医科・歯科・薬科・調剤の医科本体の診療報酬請求明細書(レセプト)が保険医療機関等から社会保険診療報酬支払基金並びに国民健康保険団体連合会あてに請求されるが、保険者の求めに応じて医科レセプトに対して「施術録の写しを添付してください」と支払基金等の審査支払部局が返戻すれば、社会的大問題となるものを、柔道整復療養費については何らの躊躇なく添付を求める合理的理由を明らかにしていただきたい。
上田としては、施術録の写しの添付は療養費の支給基準上、必要がないことからコピーの添付はできないと言っているだけで、確認作業自体を否定するものではないのだ。それを理解できない保険者が多過ぎるのだ。
施術録の写しを添付することは困難である説明をしてきたが、審査会及び保険者側において実日数の不当性が認められるのであれば、なんらかの形で施術者側において説明義務も生ずるものと考える。また、今後の予後としての見込みについては、確かに患者を診ている施術者にしか判断できないことから、具体的な確認事項を明らかにしていただければ当協会から会員指導を行う用意もあるのだ。これらのことから、この返戻付箋だけでは内容がよくわからないので、縷々上田が述べた内容に着目した上で明解な回答を求めると共に、それが明らかにされない以上現段階においては再申請させていただくことになる。
by ueda-takayuki | 2015-09-15 12:22

上田たかゆきオフィシャルブログ


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