茨城県国保連は一部不支給という事務処理を知らないようで、支払いに何ら疑義もない部分をも含めて返戻

全国の柔整審査会を指導・監督したきた私から見れば、今の柔整審査会はめちゃくちゃのヤリタイ放題に映るのである。茨城県国民健康保険団体連合会の柔整審査委員会から、この度「負傷名①について医科で診療を受けていないかご確認ください。」という返戻に対し、施術者は当時確認した負傷原因や症状を摘要欄に記載のうえ再申請したところだ。しかしながら再申請した柔道整復施術療養費支給申請書は保険者(水戸市役所)へ送付されることなく、茨城県国民健康保険団体連合会の返戻付箋により再返戻されたのである。理由は「負傷名①について算定できません。再調査願います。」とのこと。医科併用と保険者が確認し支払えないと判断されたのであれば、該当部位について保険者決定として不支給にすべきものではないのか。柔整審査会には療養費の支給決定権限はないのである。この療養費支給申請に対して「療養費を支給する要件を満たしていない」と判断したのであれば、保険者としてどのような支給要件を満たしていないのかを明らかにした上で、それを一部不支給理由として一部不支給決定決議を起案の上で、被保険者の属する世帯の世帯主又は組合員あてに「一部不支給決定通知書(不支給処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に茨城県国民健康保険審査会あてに審査請求ができる旨の教示欄を設けたもの)」を交付して通知すればよいだけのことだ。なぜ、全部を不備返戻するのか理解できない。バカではないのか。その際には、受領委任の取扱規程第6章31なお書きにあるとおり、保険適用できないことから自費扱いとなるので、被保険者の属する世帯の世帯主又は組合員は施術者である柔道整復師に施術料金を支払う必要があることを、当該規程に従って貴国保連から被保険者あてに連絡する義務があるのだ。そして、受領委任の取扱いの性質上、施術者にもご連絡をお願いしたい。そうすると、施術者は保険者が保険給付を認めなかったことの実績に基づき、(1)頚椎捻挫に係る施術費用を被保険者に請求する。この場合、被保険者の属する世帯の世帯主又は組合員が一部不支給処分に不服があるのであれば、別途、世帯主等の本人が茨城県国民健康保険審査会に対し審査請求をすればよいだけのこと。繰り返して述べるが、施術者である柔道整復師は一部不支給の決定処分があれば当然の権利として世帯主等あてに施術費用の残額を請求するが、「返戻」であればそれができないことから、このままでは施術者である柔道整復師のみが不利益を被る実態となる。保険請求できないのであれば、保険者決定として一部不支給処分をするのが正当な保険者業務であり、それを不備返戻でごまかすというのは、柔道整復師に対する責任転嫁以外のなにものでもないので断固認められない。そもそも、(2)左股関節捻挫については医科との併給を議論する必要性が全くないことから、(2)左股関節捻挫に係る施術料さえも支給決定しないままに不備返戻するというのは認められない。再申請したので早急に支給決定すべきである。
by ueda-takayuki | 2015-07-24 12:16

上田たかゆきオフィシャルブログ


by ueda-takayuki