パイオニア健保組合は1部位でも2部位でも必ず負傷原因記載を求めるということに反論だ

パイオニア健康保険組合から今般、「『負傷の原因欄』へ記入をお願いします。」との理由により柔道整復施術療養費支給申請書が返戻された。このことについて反論する。負傷原因の記載については、厚生労働省保険局医療課長通知の記載上の留意事項 2施術の内容欄(2)で「平成25年5月1日以降の施術分から、3部位目を所定料金の100分の60に相当する金額により算定することとなる場合は、すべての負傷名にかかる具体的な負傷の原因を記載すること。」とされている。本件については、所定料金の100分の60に相当する金額による算定に該当しないことから負傷原因の記載の必要がないことから、このまま再申請するのが当然だ。
負傷原因の具体的な記載は、昭和49年の段階で「業務災害、通勤災害、または第三者行為以外の原因による」と、柔道整復師が確認すればそれで事足りる内観が厚生省保険局保険課長より発出されている。健保組合は、被用者保険の保険者であることからこの内翰に従う必要がある。平成16年において、4部位以上の場合はこの内翰に関わらず負傷原因を記載することとされ、平成25年からはそれがさらに強化され3部位の請求においても負傷原因の記載が求められる運用になっている。以上のことから、国の通知の定めにない受領委任の取扱い規程及び算定基準に求められていないことを要求するのは止めてもらいたい。もちろん、厚生労働省の通知が「1部位であろうが2部位であろうがかならず負傷部位を記載すること」と運用変更になれば、当然のことながらその約束事には従うが、現状においてはあくまで1部位または2部位であれば負傷原因の具体的な記載は不要なので、一健保組合の申し出のお願いであればお断りだ。当該負傷原因が柔道整復師という施術者において、支給要件を満たしていると判断したからこそ保険請求をしているのであって、1部位であっても2部位であろうとも、「それが信用できない」とか「どうしても具体的な負傷原因を確認したい」と保険者が求めるのであれば、通常の保険者業務として保険者において患者調査等により確認すればよろしいものであり、「不備返戻」で差し戻すなど許されないことだ。早急なる支給決定を求める。
by ueda-takayuki | 2015-07-21 12:19

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