自動車振興会健保組合はテニス外傷なのに急性亜急性時期を逸していると返戻

自動車振興会健康保険組合のこの度の返戻は、他施術所を含め1年以上にわたり右手関節捻挫に対する施術を毎月受けていること、また不定期に整形外科での診療も受けていることから、急性・亜急性の時期を逸していると考えられるため、施術者の見解を伺いたいというものだ。このことについては指示通り施術者の見解を別紙に回答して提出するが、今般の返戻理由については、施術者に確認するというよりも、まずは患者本人へ確認すべき内容ではないのか。一般に施術を開始する際には、聞き取りや触診、視診を含む問診を行うものであるが、過去の整骨院への受療状況や病院の通院履歴などについては、患者本人の申告がない限り把握することは困難である。施術者は来院した患者の負傷原因を確認し、その時の主訴や症状等から負傷名を特定し施術を行っているまでである。本件においては、施術者の申出書にもある通り、あくまでテニスに関しての完全なる急性負傷が負傷原因であることが明らかであって、その急性負傷に対する施術を行ったものに何が問題あるというのか。健保組合の返戻理由によれば、他の接骨院での一年以上にわたる施術であるとか、また、不定期に受けられている整形外科での診療行為を理由に、本件申請に係る柔道整復師の意見を求めているのだが、これは理由のない嫌がらせ以外の何物でもない。保険者としてこの回答を求めるのであれば、先に他の接骨院での負傷名及び治療実績についてと併せて、整形外科における療養の給付の具体的な治療内容を書面にて明らかにされたうえで施術者の回答を求めるのが筋ではないのか。他接骨院及び整形外科での治療実績について全く明らかにされない中で、一方的に柔道整復師の見解を伺いたいと言われても、答える術がないではないか。施術者に対するこのような失礼な態度は認められない。また、平成26年7月施術分が、申請書を送付してから約7ヶ月も経ってから返戻されることにも疑問がある。受領委任の取扱規程第6章の32において、「保険者等は、療養費の支給を決定する際には、適宜、患者等に施術の内容及び回数等を照会して、施術の事実確認に努めること。また、柔整審査会の審査等を踏まえ、速やかに療養費の支給の適否を判断し処理すること。」とされていることから、健保組合が患者等に内容確認されることは承知しているが、時間のかかり過ぎだろう。保険者の職務怠慢である。いたずらに処理を先延ばしにしてしまうことがないよう、早急な支給決定を求める。
by ueda-takayuki | 2015-06-15 15:32

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