大阪府国保審査委員会は1か月以内の新たな負傷原因による請求であっても初検扱いを認めないという

大阪府国保審査委員会から腰椎捻挫が継続負傷との理由により、初検料等の算定が認められないことを理由とした返戻が繰り返されていることについて、疑義を申し述べた。腰椎捻挫に係る8月分の支給申請を行うに当たり、施術終了年月日である8月6日以降、申請書提出までに、再度来院するかどうかの判断が物理的につかない状況の中で、施術者としては「治癒」と判断することができなかった。翌月分である9月分の支給申請書の作成にあたっては、患者さんの申し出により8月施術に係る腰椎捻挫がその後、良好であるということから、この段階において、すなわち9月3日に治癒と判断することができたのだ。そして、同じく同日において新たに負傷した為であることが明らかとなっている。このことは、摘要欄に施術者が初検と判断した理由として明記しているのだ。にもかかわらず、再々返戻に係る返戻付箋には「再負傷では初検料は算定できない」と朱書きされていた。
しかしながら、厚生労働省保険局医療課長通知による実施上の留意事項第2の1により、初検料の算定は認められると考える。仮に、大阪府国保審査委員会がご主張されるような実務処理、すなわち支給済みである前月分の申請書を返戻依頼した上で、前月分の転帰欄を「治癒」と表示の上、これと併せて当該月分も請求するという実務処理をお望みとのことであれば、徒に実務処理の煩雑を招くことが明らかである。それをどうしても求めるのであれば、大阪府国保連合会としての決定事項として書面にて正式にご依頼をお願いしたいところである。いずれにしても本件は、不備返戻理由にはならないと思うのだが如何だろうか。正しい事務処理は大阪府国保審査委員会が腰椎捻挫を継続と判断したのであれば、その旨を保険者に連絡し、保険者が大阪府国保審査委員会の決定を尊重するのであれば「一部不支給決定」との支給決定処理を行うところ。返戻とはそもそも、その不備に当たる要件や事象を回避するなどクリアされたならば、将来に渡って必ず支給されるべきものを取り敢えず差し戻す方策であって、大阪府国保審査委員会のように初検料等が算定できないと判断されるのであれば返戻理由にはならず、あくまで初検料等の部分につき一部不支給理由になるものと思われる。新たな負傷発生が1ヶ月未経過ならば、すべからく支給済みの申請書の返戻依頼をお願いして転帰欄を「治癒」と書き直させる事務処理が妥当適切とは思えないのであるが如何か。
by ueda-takayuki | 2015-01-14 15:45

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