大阪府国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会がこむら返りは保険対象外と返戻してきた

大阪府国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会が今般「腓返りは挫傷ではありません」との理由により柔道整復施術療養費支給申請書を返戻してきた。当方としては、こむら返りは急性の外傷性の負傷であることから当然のことながら保険対象と考える。仮に支給対象外とされるのであれば、減額査定のうえ、被保険者あてに一部不支給決定を行えば良いだけのことではないのか。連合会及び審査会がこの療養費支給申請に対して「療養費を支給する要件を満たしていない」と判断したのであれば、どのような支給要件を満たしていないのかを明らかにした上で、それを一部不支給理由として一部不支給決定決議を起案の上で、被保険者あてに「一部不支給決定通知書(一部不支給処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に大阪府国民健康保険審査会あてに審査請求ができる旨の教示欄を設けたもの)」を交付して通知すればよいだけのことではないか。その際には、厚生労働省保険局長通知で示された受領委任の取扱規程第6章32なお書きにあるとおり、保険適用できないことから一部自費扱いとなるので、被保険者は施術者である柔道整復師に施術料金を支払う必要があることを、当該規程に従って貴支部から被保険者あてに連絡願いたい。そして、受領委任の取扱いの性質上、施術者にも連絡願いたい。そうすると、施術者は保険者が保険給付を認めなかったことの実績に基づき、施術費用を被保険者に請求することとなる。この場合、被保険者が一部不支給処分に不服があるのであれば、別途、世帯主本人が大阪府国民健康保険審査会に対し審査請求をすればよいだけのことではないか。施術者である柔道整復師は一部不支給処分があれば当然の権利として被保険者あてに施術費用の残額を請求できるが、「返戻」であればそれができないことから、このままでは施術者である柔道整復師のみが不利益を被る実態となるのである。再申請することとした。
by ueda-takayuki | 2013-10-23 16:09

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