全国健康保険協会大阪支部長あて初検料請求が妥当であると反論

協会けんぽ大阪支部の鍼灸療養費の返戻に対し反論する。協会けんぽ大阪支部はこの請求を「平成24年9月施術分として支払済であることから、今回請求のあった平成24年10月施術分は継続施術と認められるため、初検料の算定ができないことから初療日等を再確認してほしい」旨の返戻だ。しかし当協会で施術実態を調査したところ、9月までの支給済に係る傷病名は頚腕症候群であり、一方、今回の提出分は五十肩での治療であることが明らかである。頚腕症候群と五十肩は全く別疾患であり、鍼灸施術方策も、頚腕症候群と五十肩では全く別の施術となり、このことから、今回初検扱いとして請求したものだ。当会会員である鍼灸師が、協会けんぽの大阪支部の担当宛電話により返戻の主旨について確認したところ、
 ①医科の診療報酬明細書(以下、「レセプト」という。)によれば、五十肩の傷病名としての請求がないこと。
 ②頚腕症候群と五十肩では「中身的に同じ」、「中身的に同一」であることから、継続施術と判断されること。
を、返戻理由としていたがこれは暴論であり、認容することはできない。
なぜならば、
①医科のレセプトにおける傷病名欄はかならずしも患者に表れている症状に係る傷病名を記載するとは限らないこと。また、実際に治療行為が行われなくても、医師が患者を診察した上で与えられる同意書は有効であること。その場合、一般的にはレセプトに、同意書に記載した傷病名を記載しなくてもなんら問題はないし、むしろ治療していないのであれば記載しないのが通例であること。そうすると、レセプトに五十肩の記載がないからといって、初検料の取扱いを認めない理由にはならないこと。
②実際に、五十肩の症状による患者の主訴があり、それに対し医師が診察の上五十肩と診断し、同意書に五十肩である旨の記載をし、同意書の発行をしていること。
③平成24年10月施術分については、実際にこの五十肩の同意書に基づき、当会会員である鍼灸師が五十肩の施術を行ったところ。頚腕症候群と五十肩では当然のことながら施術方策が異なり、当該鍼灸マッサージ院において、五十肩で施術をするのは初めてとのこと。
④厚生労働省保険局医療課長通知で定められた、はり・きゅうの施術に係る療養費の取扱いに関する留意事項等によれば、療養費の支給対象疾患を、神経痛、リウマチ、頚腕症候群、五十肩、腰痛症、頸椎捻挫後遺症等などの疼痛を主訴とする慢性病を支給対象としていること。当然、当該医療課長通知上、頚腕症候群と五十肩を明確に傷病分類していること。
⑤医科の療養の給付の内容を、施術者である鍼灸師が把握すること自体が困難であること。
と、私は主張する。そうすると、施術者に対し貴支部が説明された「中身的に同一」とされること自体が誤りであることが明白だ。「中身的に同一」とは、医科学的に何を根拠にしているのかを説明する義務が協会けんぽ大阪支部にはあると思うので再度請求しました。
by ueda-takayuki | 2013-04-23 15:06

上田たかゆきオフィシャルブログ


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